TranscriptaseRevue critique
de l'actualité scientifique internationale
sur le VIH
et les virus des hépatites

   
Recherche dans les archives Transcriptases avec google.
Les archives contiennent les articles parus dans les N° 1 à 137.
Les articles des n° 138 et suivants sont publiés sur www.vih.org

n°86 - septembre 2000


VIH - POLITIQUE

Evaluation de la politique de lutte contre le sida en Suisse

France Lert
Inserm U88






Long term global evaluation of a national AIDS prevention strategy: the case of Switzerland
Dubois-Arber F., Jeannin A., Spencer B.
AIDS, 1999, 13, 2571-2582

La présentation de l'approche globale en matière d'évaluation de la politique de lutte contre le sida menée en Suisse depuis plus de 12 ans est l'occasion d'une comparaison instructive avec la situation française.

Dans un article de AIDS, les reponsables de l'évaluation de la politique de lutte contre le sida en Suisse présentent l'approche globale adoptée voilà plus de 12 ans et menée avec constance, objectivité et indépendance par rapport aux autorités politiques. Ici, pas de rapport d'éminents professeurs, pas de mission d'experts éclairés, pas de discours roboratif sur l'évaluation mais un programme structuré en réponse à une demande claire de l'Office fédéral de la santé publique pour accompagner la stratégie mise en place en 1985 dans un pays qui avait alors le taux de cas de sida le plus élevé d'Europe. Il fallait couvrir l'ensemble de la stratégie, explorer des caractéristiques des groupes les plus exposés, apporter des réponses rapides et pertinentes pour ajuster les mesures si nécessaire, être capable d'identifier la survenue de conflits ou de difficultés liés au développement de la prévention, introduire à mesure des éléments nouveaux, divulguer les résultats obtenus de façon appropriée à tous les acteurs de la société.

Classiquement, l'évaluation s'est attachée d'une part à mesurer et analyser la mise en œuvre effective de la politique préconisée au niveau national et dans les différents cantons (évaluation des processus), d'autre part à apprécier ses résultats en termes de connaissances, de comportements, d'attitudes de solidarité, d'impact épidémiologique et identifier d'éventuels effets pervers (évaluation des résultats).
Le matériel d'évaluation consiste en une série de données issues de statistiques de routine (surveillance épidémiologique), de statistiques d'activité (vente de préservatifs, nombre de seringues distribuées, nombre d'affiches distribuées, nombre d'articles dans les médias, etc.), des indicateurs de comportements issus d'enquêtes en population, enfin des études qualitatives ou quantitatives sur des sujets ou des populations particuliers : ont ainsi été réalisées des études qualitatives sur les prostitués, une évaluation du développement des programmes de prévention auprès de sous-populations migrantes, une étude de la sexualité des personnes vivant avec le VIH, une étude des programmes à bas seuil pour les usagers de drogue.
Dans les enquêtes répétées (par exemple en population générale ou chez les homosexuels masculins), il existe un noyau commun de questions avec des thèmes ou des modules complémentaires correspondant à la survenue de nouvelles questions pour la prévention (ex : les accidents de préservatifs). Ce programme de travail piloté par l'IUMSP est réalisé directement par lui ou par des équipes de recherche. Compte tenu de la pluralité des interventions sur le sida, de leur combinaison alétatoire, de la diversité des indicateurs, de la difficulté à apprécier la validité de certaines données, surtout de la complexité des processus d'adaptation d'une société - dans sa diversité - à un phénomène à la fois intime et politique, le principe est de croiser les données pour formuler un jugement (triangulation).

Ainsi, à six reprises, d'abord sur un an, puis sur une période de 2 et désormais de 3 ans, une évaluation a été établie, publiée, diffusée et a nourri l'actualisation des politiques. La Suisse est ainsi le seul pays pour lequel on dispose d'un ensemble raisonné de données sur une période de 10 ans, montrant par exemple la stabilité des comportements sexuels des adultes (par ex : le pourcentage d'adultes ayant un nouveau partenaire dans les 6 mois, une légère augmentation de l'âge des premiers rapports avec l'apparation récente d'une nouvelle tendance à la baisse), l'amélioration de la prévention (utilisation syst_matique du préservatif avec des partenaires occasionnels), une stabilisation du marché des préservatifs, etc.
Malheureusement, les auteurs ne présentent pas la façon dont les rapports successifs ont été repris dans la presse, discutés ou contestés voire détournés et si, d'une façon générale, le débat public sur les enjeux du sida s'est réellement enrichi de ces apports. L'évaluation participant en quelque sorte elle-même du processus politique.

Quelle similarité et quelles différences avec la France ? Partout, le sida a interpellé de façon violente la société mais l'affaire du sang contaminé a donné au débat français une tonalité particulièrement dramatique, conduisant à disqualifier la politique publique sans forcément regarder de façon critique les résultats obtenus. En France, nous disposons aussi de séries de données sur les gays grâce à l'initiative de Michael Pollak dès 1985, en population générale (depuis 1988 en Ile-de-France et 1992 au niveau national), chez les usagers de drogue avec les données de R. Ingold depuis 1988 ainsi que de multiples données de toute nature issues des recherches en épidémiologie et en sciences sociales (sociologie, anthropologie, psychologie, économie) menées sous l'égide de l'ANRS.
Ces études ne couvrent peut-être pas tout le champ de façon aussi exhaustive que chez nos voisins mais sur certains points elles fournissent les éléments d'une compréhension plus fine. Même si un effort a été fait à plusieurs reprises par l'ANRS pour présenter des synthèse de données quantitatives (1), elle n'a jamais reçu la mission et les moyens de réaliser cette mise en perspective par rapport aux orientations, il est vrai pas toujours très explicites et précises, de la politique publique de lutte contre le sida.
La différence principale est bien là. Malgré la rhétorique de l'évaluation comme impératif d'une société moderne et démocratique (2) serinée par toutes les administrations nationales, territoriales ou privées (Ensemble contre le sida / Sidaction n'est pas en reste par exemple) dans leurs appels d'offre, et dont elles ne font rien ou pas grand chose, il n'a pas été décidé de confier cette synthèse sur le long terme à un organisme indépendant de santé publique. Un peu tardivement, après plusieurs ratés, le Conseil National du Sida recommandait en 1996 (3) une évaluation indépendante. Rapport envoyé aux oubliettes, comme celui de Caroline Weill en 1992, ou d'Yves Charfe la même année sur la prévention auprès des homosexuels. On n'a disposé de façon officielle que de la mission en forme de règlement de comptes confiée au Pr Montagnier (4) après le changement gouvernemental de 1993 et qui aboutit à la suppression de l'AFLS. Aujourd'hui, une évaluation de la politique de prévention des 5 dernières années est confiée au Commissariat Général au Plan ; ses résultats seront publiés courant 2001. Ne sera-t-il pas un peu tard, près de 15 ans après les premières campagnes, pour soumettre au débat public un bilan complet de l'action publique et associative ?



1 - " Evaluer la prévention du sida en France. Un inventaire des données disponibles "
ANRS-AFLS, novembre 1990 et septembre 1992
Lydié, N. et l'Action Coordonnée 18-1 " Comportement et prévention " (1999)
" Evaluer la prévention de l'infection par le VIH en France. Synthèse des données quantitatives (1994-1999) "
Editions ANRS, Collection Sciences Sociales et Sida, Paris, novembre 1999.
2 - P. Viveret. L'évaluation des politiques publiques. Rapport au premier ministre. La documentation française, Paris, 1989.
3 - " De la nécessité d'évaluer l'action publique en matière de VIH-sida "
Conseil National du Sida, 1996.
4 - Rapport Montagnier, voir Transcriptase, n° spécial, mars-avril 1994.