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n°86 - septembre 2000


VIH - UDI

Usage de drogue, sida et exclusion sociale en France

Michel Joubert
Université Paris VIII-Saint-Denis, CETSAH (CNRS-EHESS) (Paris)






Drug use, AIDS and social exclusion in France
Lert F., in AIDS in Europe - New challenges for the social sciences
edited by Moatti J.-P., Souteyrand Y., Prieur A., Sandfort T. and Aggleton P., Routledge Editions, London, 2000

L'analyse des principales étapes de la mise en place, en France, d'une politique de santé publique en matière de toxicomanie permet à France Lert de resituer cette évolution dans le cadre des mutations des politiques sanitaires et sociales.

L'article de France Lert comble un vide pour tous ceux qui, dans de nombreux pays, restent intrigués par la politique menée en France depuis une quinzaine d'années en matière de lutte contre les problèmes liés aux drogues et plus particulièrement ceux relatifs au sida et aux hépatites. L'interrogation tient en premier lieu au retard considérable pris par notre pays pour ce qui est de la mise en place d'une politique volontariste en matière de réduction des risques, qu'il s'agisse des programmes d'échanges de seringues ou des traitements de substitution.
C'est plus qu'un retard qui a caractérisé la situation française, puisque la prolongation d'une politique répressive en direction des usagers d'héroïne accompagnée de restrictions importantes pour accéder à des seringues stériles a été contemporaine d'une véritable catastrophe sanitaire pour les usagers de drogues par voie intraveineuse. L'article rappelle les principales étapes de la mise en place d'une politique de santé publique adaptée à ces risques, sous l'impulsion d'associations et de professionnels qui se sont engagés à partir de la seconde moitié des années 80. Il fait aussi la part des choses : malgré les avancées obtenues depuis la légalisation de la vente des seringues en pharmacie (1987), puis de la mise en place des programmes d'échange des seringues (1992), la volonté politico-institutionnelle et les moyens engagés n'ont pas été à la hauteur de l'enjeu. Les avancées se sont effectuées aux marges des institutions spécialisées, et a fortiori du système sanitaire et social, avec du même coup une légitimité et une efficacité restées longtemps résiduelles.
Mais l'apport de ce texte réside principalement dans la tentative visant à situer cette conjoncture française dans le cadre des mutations des politiques sanitaire et sociale.

Nous serions passés d'une approche individuelle des usagers et des risques à une vision considérant la problématique des prises de risque chez les usagers de drogue comme une conséquence de l'exclusion sociale. Le paradigme de l'exclusion sociale va assurer la promotion d'actions de proximité, la mise en place des boutiques et autres espaces dits à " bas seuil ", ainsi que de cadres devant faciliter la participation des usagers à la réduction des risques.
L'obstacle était d'autant plus important qu'il proviendrait d'un " verrouillage " récurrent du côté des structures de soins qui aurait limité en France le développement de la problématique de la réduction des risques et de la substitution.
France Lert reprend ici à son compte la thèse de Bergeron (1) en parlant d'un " paradoxe français ", le poids de la psychanalyse dans le dispositif de soins, l' approche dominante individuelle centrée sur la pathologie du sujet et l'exigence d'une volonté de sevrage, auraient fortement pesé dans les résistances opposées aux programmes d'échanges de seringues et à la substitution. Les équipes, à côté des psychanalystes ou des psychiatres, comprenaient des travailleurs sociaux (éducateurs, assistants sociaux) qui géraient l'autre versant du problème, l'urgence sociale.
Cette double gestion de l'usage des drogues dures aurait conduit à occulter les problématiques proprement médicales des risques liés aux modalités de l'injection. Elle aurait aussi, du même coup, tenu à l'écart la plus grande partie des usagers précarisés, en accentuant leur stigmatisation et leur marginalisation. Ceux qui étaient contaminés par le VIH n'auraient pas eu accès aux protocoles thérapeutiques successifs (AZT, trithérapies) ; la carence en dispositifs appropriés d'aide et de réinsertion sociale aurait contribué à renforcer la vulnérabilité des usagers séropositifs et malades.
Pendant une dizaine d'années, les avancées ont été périphériques, du fait des généralistes prescrivant, de manière illicite des produits de substitution, des associations humanitaires engagées en première ligne pour promouvoir la réduction des risques, puis progressivement des associations mandatées par les DDASS pour assurer l'échange de seringues. Il faut attendre 1995 pour enregistrer un changement qualitatif dans la mobilisation des acteurs sanitaires et sociaux, avec l'engagement d'un certain nombre de villes qui vont faciliter l'installation de distributeurs-échangeurs de seringues et appuyer le travail des associations, cela conjointement avec le développement des programmes de substitution à la méthadone. La mise sur le marché de la buprénorphine pouvant être prescrite par des médecins généralistes, effective à partir de 1996, participe d'une volonté de rapprochement avec les usagers précarisés, exclus des circuits des institutions spécialisées et des hôpitaux.
Le paradigme de l'exclusion sociale, pour l'auteur, participe à la promotion d'une vision alternative qui vaut autant pour les usagers de drogues que pour les prostituées ou les sans domicile. Il ajouterait aux vulnérabilités économiques, sociales et culturelles, un facteur socio-politique relatif aux mécanismes institutionnels et sociaux, contribuant consciemment ou inconsciemment à alimenter les processus d'exclusion. Les personnes " exclues " du travail (chômeurs ou jeunes n'accédant pas au marché du travail) connaissent un processus des dégradations en chaîne de leurs conditions de vie (problèmes de logement, d'accès aux soins, de citoyenneté) qui les écartent de plus en plus des circuits de droits, d'accès et de soutiens de base.
Cette conjoncture a conduit au développement d'actions associatives et humanitaires sur le terrain de la proximité (Médecins du Monde, Aides, Act Up, Asud, Apparts…). La recherche des services immédiats et sans conditions destinés aux publics d'exclus (aide matérielle, soutiens communautaires, aide à l'autosupport) suppose, pour qu'ils soient effectifs, que l'on aille vers les usagers sans attendre qu'ils formulent une demande (travail de rue, dispositifs mobiles) et que l'on facilite leur participation (recours aux pairs, aux réseaux de relations) ; la citoyenneté et la défense des droits sociaux complète ce que France Lert qualifie de " dénominateurs communs " pour ces interventions. Ils ont participé à la promotion de nouvelles formes de travail et de nouvelles compétences. Les produits de substitution sont très vite venus, après les seringues, dans ce " panier de la proximité ".
A côté de ce précieux historique, l'auteur rend compte des éléments d'évaluation dont nous disposons quantd à la pertinence de cette politique. Progrès sur le terrain de la médicalisation (qualité des relations, accès à la substitution et aux soins, rôle des réseaux, engagement des collectivités), de la réduction des risques (baisse du nombre d'overdoses et de contaminations) et du type de perception des usagers de drogue dans la population (personnes malades devant bénéficier d'aide et de soins) auraient ouvert la voie à une meilleure intégration de cette population.

L'analyse de France Lert est conforme aux connaissances (encore restreintes) sur l'évolution de la politique publique en matière de toxicomanie dans notre pays. Mais à côté des enjeux explicites du débat politico-institutionnel, beaucoup d'obscurités demeurent quant à la réalité effective des changements annoncés.
En premier lieu, le débat et les représentations communes sur l'exclusion sociale ont eu tendance à masquer les enjeux sociaux dans lesquels les usagers de drogues se trouvaient très concrètement inscrits. En les faisant accéder au statut d'" exclus " susceptibles de bénéficier, comme d'autres, de prestations d'urgence et de la mobilisation humanitaire, on a eu tendance à oublier que nous n'avions pas affaire à des populations homogènes et que les prises de risques correspondaient à des contextes et des moments particuliers dans la trajectoire des personnes. L'amalgame effectué autour de l'exclusion a contribué à brouiller l'action publique sur le plan de la réduction des risques :

1) La plupart des programmes ont visé les usagers de produits illicites les plus désocialisés, les plus visibles sur l'espace public, mais aussi les plus vulnérables aux risques. Dans cette seule perspective, les actions menées se justifiaient pleinement. Mais même sur ce plan, les avancées sont restées limitées. Les usagers de drogues dures précarisés sont conduits - tant que leur condition sociale n'a pas changé - à développer des pratiques de consommation précaire, en lien aux aléas de leur style de vie (2) ; les produits de substitution entrent dans leur système de consommation sans toujours produire les effets de déplacement attendus, par manque d'accompagnement social, de cadres d'accueil permanent dans la proximité et de répit quant aux actions répressives (3). La précarisation poursuit son travail en " digérant " les mesures de réduction des risques au sein d'échafaudages de survie où la " gestion des risques " n'est pas la première préoccupation. La substitution et l'assistance aux seringues peuvent être intégrées un moment et désintégrées aussitôt, à la suite d'interpellations, d'accidents de parcours dans les pratiques de survie, de retour à la rue, d'incarcération, etc. C'est tout le paradoxe des secours portés à des personnes qui, par ailleurs, sont contraintes de rester dans l'illicite compte tenu de leur style de vie et de la répression. Si la médicalisation peut provisoirement les sortir de la pression de la rue, elle ne fait souvent rien de plus que la répression : tant que la reconstitution de ressources et de bases sociales qui serait susceptible de les repositionner activement dans la gestion de leur vie est éludée, que des moyens adaptés ne sont pas mis en œuvre, les interventions ne constituent pour les usagers que des parenthèses.

2) De plus, pour la toxicomanie, - comme pour la précarisation, - les processus ne sont pas unidimensionnels : ils touchent des catégories de population très diversifiées et pas seulement les " exclus " Si l'un des enjeux de la réduction des risques a conduit les interventions à se focaliser sur des usagers marginalisés confrontés à des problématiques très éloignées des préoccupations médicales, les publics intermédiaires d'usagers encore inscrits dans des réseaux sociaux et des circuits institutionnels ordinaires (écoles, centres de formation et d'apprentissage, universités, lieux de travail, lieux de sport et de loisir…) n'ont été que très faiblement concernés. Plusieurs difficultés sont à surmonter sur ce terrain : mieux connaître ces modes et contextes de consommation ; imaginer des modes d'intervention et de réduction des risques adaptés. Si l'article de France Lert était consacré essentiellement au premier public, il faut voir que la définition même de la sous-catégorie des " usagers exclus " a pour contrepartie la création d'un état d'exception. Celui-ci entrave l'engagement d'une véritable politique de santé publique pour les produits psycho-actifs, où les déterminants sociaux et sanitaires seraient associés d'une manière plus dialectique. On connaît bien aujourd'hui les effets sociaux de la polarisation exclusion/insertion dans le champ de la toxicomanie : d'un côté une médicalisation qui doit faire avec les aléas de la répression avec un fort rejet de l'environnement ; de l'autre des actions de prévention qui restent timides et cantonnées à la prévention primaire, compte tenu des risques de stigmatisation. Une des clés pour sortir de ce cercle vicieux serait à chercher du côté de la " communauté ", au sens anglo-saxon du terme (4), c'est à dire en créant des surfaces d'échange et des passerelles avec les acteurs locaux, les structures de droit commun et les résidents. Le travail de proximité réalisé par les associations de réduction des risques comme les boutiques ou autres structures à " bas seuil " dont nous parle F. Lert semblent encore assez éloignés de cette logique : le manque de moyens et la réactivité des collectivités locales ne facilitent pas les choses et contraignent beaucoup d'acteurs à travailler eux-mêmes dans des conditions précaires en gérant les seuls risques de proximité des usagers les plus précarisés (5).

Enfin, les avancées attendues du Plan triennal qui se proposait d'offrir aux consommateurs en difficulté une offre de soins plus adaptée en poursuivant dans le même temps la politique de réduction des risques au travers des structures de proximité, supposeraient aussi une sortie progressive de la spirale des interpellations-incarcérations que les usagers de drogues, souvent revendeurs par nécessité, vivent au quotidien. Les travaux menés sur la situation des usagers en prison (Bouhnik, Touzé, 2000) pointent clairement l'association entre la criminalisation des conduites de consommation des drogues illicites et l'amplification des conduites à risques



1 - Bergeron A, L'Etat et la toxicomanie, PUF, 1999
2 - Jamoulle P, Drogues de rue, De Boeck, Bruxelles, 2000
3 - Bouhnik P, Touzé S, Précarisation et consommation de drogues illicites. L'amplification des prises de risques à l'ère de la substitution, dans M Joubert, P Chauvin, F Facy, V Ringa (eds), Santé, risques et précarisation, Editions Inserm, 2000
4 - Joubert M, Politiques locales et nouveaux dispositifs d'action dans le domaine des toxicomanies, Déviance et Société, 23, 2, 1999, pp.165-187
5 - Jacob E, Le bas seuil : nouvelle appréhension des phénomènes de toxicomanie ou gestion a minima des populations à risques, Prévenir, n° 32, 1997