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n°83 - mai 2000


CONFERENCE D’AMSTERDAM

Homosexuels et VIH : Sur la voie de la "santé sexuelle" ?

Michael Wright
Deutsche AIDS-Hilfe, The Free University (Berlin)








La conférence d’Amsterdam a été l’occasion de nombreuses présentations de recherches ou d’actions de prévention concernant les homosexuels masculins. Globalement, on a pu constater la stabilité des grandes tendances de l’épidémie dans cette population. Un certain nombre de sessions ont cependant révélé le développement, lent mais continu, d’une approche de la prévention en termes de "santé sexuelle" ("sexual health").

Celle-ci promet de dépasser les modèles comportementaux en s'intéressant au contexte plus large de la sexualité et aux effets de ce contexte sur l'exposition aux risques.

La stabilité des grandes tendances

Françoise Hamers (Ceses, Paris) a introduit la conférence par une présentation des données épidémiologiques les plus récentes sur la diffusion du VIH/sida en Europe (1). Elle a confirmé que la transmission homosexuelle constitue toujours le principal mode de transmission du VIH en Europe de l'Ouest, où le taux des nouvelles infections s'est toutefois stabilisé. Cependant, la part de la transmission hétérosexuelle dans les nouveaux cas d'infection continue de croître, alors que le pourcentage de nouvelles infections liées au partage de seringues est en diminution constante. Une augmentation des nouveaux cas d'infection chez les migrants - dont les migrants homosexuels - est également observable ces dernières années dans les pays d'Europe de l'Ouest. L'Europe de l'Est connaît pour sa part une explosion des nouveaux cas depuis la disparition de l'Union Soviétique. Dans cette région de l'Europe, la plupart des cas sont liés à l'usage de drogues ; il est cependant probable que différents facteurs culturels et sociaux favorisent une importante sous-déclaration des cas de transmission homosexuelle.

Plusieurs présentations ont souligné le poids, dans la diffusion de l'épidémie, des pratiques sexuelles non protégées au sein de relations de couple stables. Par exemple, des données portant sur de jeunes homosexuels néerlandais recueillies au cours des quatorze dernières années font apparaître une croissance continue des nouvelles contaminations avec un partenaire stable, parallèlement à une diminution constante des contaminations avec des partenaires occasionnels (2).

Le problème des abus sexuels, dont on connaît déjà l'influence sur les comportements face aux risques, a été abordé par John De Wit et coll. (Amsterdam), qui ont mis en lumière les effets spécifiques d'une histoire marquée par des violences sexuelles sur les relations sexuelles ou affectives et sur une éventuelle contamination chez de jeunes homosexuels (3).

La situation des migrants et des hommes de faible niveau socio-économique a été discutée dans différentes sessions. Hickson et coll. (Sigma Research, Londres) ont rapporté un taux supérieur de nouvelles contaminations chez les hommes des classes sociales inférieures au Royaume-Uni (4), tendance également documentée en Allemagne, en France et en Australie. Hickson a rappelé le besoin d'adapter la prévention du sida - en termes de langage, d'approche, de conception - aux différences socioculturelles ; recommandation qui avait déjà été faite au cours des dernières années, notamment par Michael Bochow en Allemagne et Gary Dowsett en Australie. Une session consacrée aux migrants ainsi qu'un " satellite meeting " organisé par AIDS and Mobility ont mis l'accent sur les différences culturelles et les difficultés socio-économiques de cette population. Pour ceux qui sont homosexuels, des messages contradictoires diffusés respectivement par le milieu d'origine et le pays d'" accueil " peuvent conduire à des prises de risque involontaires et à des difficultés d'accès à la prévention. Bien que des exemples d'interventions en direction de personnes de cultures spécifiques aient été présentés pendant la conférence, les débats sur les migrants se sont surtout limités à des propos d'alerte. Des questions importantes, notamment concernant les moyens de faciliter l'intégration ou d'approcher les populations migrantes, restent sans réponse, en particulier en ce qui concerne le problème précis des homosexuels.

Une session consacrée aux prostitués masculins a fait apparaître une coopération de plus en plus importante, au niveau international, entre différents projets tentant de répondre aux besoins de cette population. Ceci se traduit par une meilleure connaissance des problèmes qu'elle rencontre, dont les principaux sont l'isolement social, les difficultés d'accès aux structures sanitaires et sociales, la vulnérabilité face à l'exploitation, les persécutions légales, etc. Des recommandations en vue d'améliorer les pratiques ont également été formulées par différents projets réunis au sein du European network on male prostitution, coordonné par AMOC/DHV à Amsterdam ; des stratégies d'outreach, des drop-in centers et une approche favorisant l'" empowerment " peuvent optimiser les résultats d'un travail avec les prostitués.

Enfin, les jeunes gays sont toujours l'objet d'une attention particulière dans le cadre de la prévention du sida. Une session leur a été consacrée. Une étude réalisée en Suisse francophone a apporté une nouvelle démonstration empirique du niveau de risques élevé déclaré par les jeunes gays dans leur phase de coming-out (5). Les problèmes spécifiques de l'abus sexuel ou des relations de couple stable mentionnés plus haut ont également été examinés pour cette population. La question la plus débattue au cours des précédentes conférences, qui visait à savoir si les jeunes gays sont plus vulnérables face au risque que leurs aînés, n'a pas été reposée à Amsterdam ; l'attention s'est plutôt portée sur la description de facteurs situationnels pouvant favoriser chez eux les comportements à risques.

Sur la route accidentée de la " santé sexuelle "

Dans le cadre de cette conférence, un débat s'est ouvert sur l'avenir de la prévention du sida à travers plusieurs sessions organisées sur des thèmes spécifiques. Les différents échanges ont fait apparaître une certaine difficulté à promouvoir la " santé sexuelle " comme socle du travail de prévention auprès des hommes homosexuels.

La question centrale est la suivante : les modèles comportementaux suffisent-ils pour élaborer des interventions efficaces ? Tous ceux qui, ces dernières années, ont suivi la discussion sur la prévention du sida savent que des facteurs tels que la faible estime de soi, la faible confiance en soi, la consommation d'alcool, l'usage de drogues, ainsi que d'autres problèmes psychologiques, sont des variables associées à la non utilisation du préservatif pour la pénétration anale. En conséquence, les programmes de prévention se sont centrés sur des approches individuelles autour de ces dimensions afin que les personnes ne s'engagent plus dans des comportements à risque. Pour évaluer les résultats des interventions, les recherches ont été menées sur des groupes cibles afin de mesurer les changements de comportements sexuels, généralement à partir du critère de l'usage du préservatif pour les pénétrations anales. Ces approches se réfèrent à différents outils et modèles qui étudient les facteurs influençant les pratiques en matière de " safer sex " (par exemple le Health Belief Model, la théorie de l'action raisonnée, etc.).

Quels sont les problèmes soulevés par ces approches comportementales ? Graham Hart (Royaume-Uni) a décrit leur tendance à réduire la sexualité à des comportements spécifiques et à des facteurs psychologiques, ignorant les dimensions sociales et culturelles, ainsi que le sens que les personnes lui attribuent. Dans les pratiques de prévention, cette approche se traduit par des interventions ciblées sur les individus, à partir de messages désignant principalement ce qui ne doit pas être fait. Selon Hart et d'autres critiques des approches comportementales, l'élargissement du champ de la prévention et de la recherche à toutes les dimensions de la sexualité pourrait permettre de proposer aux homosexuels des alternatives potentiellement plus efficaces sur le long terme.

Mais quelles sont ces alternatives ? C'est la réponse à cette question qui reste à présent à clarifier. Lors de la conférence, les discussions ont bien montré que les critiques des approches comportementales achoppent encore sur la définition d'une nouvelle base pour la recherche et les pratiques de prévention.

Le débat opposant " l'élimination du risque " (" risk elimination ") à " la réduction des dommages " (" harm reduction ") a éclairé la tension qui existe entre une tendance à vouloir contrôler le comportement sexuel des hommes (dont sont accusés les comportementalistes) et une approche qui consiste à donner aux hommes les moyens de développer une vision positive de leur sexualité, en général sans faire référence au risque lié au VIH. Cette dernière approche s'appuie sur le concept de " santé sexuelle ", qui reste très largement indéfini, comme cela a été mis en évidence dans le cadre d'un débat dont le thème était " politique publique et santé reproductive ". La définition donnée par l'OMS de la " santé sexuelle " insiste sur la nécessité d'apporter aux personnes l'éducation et le soutien dont elles ont besoin pour développer leur sexualité comme une force positive, promotrice de santé. Mais la façon dont cette approche peut se traduire dans les pratiques de prévention reste obscure.

Les chercheurs de Sigma Research (Londres) ont présenté les concepts qu'ils développent pour évaluer les résultats de la prévention au Royaume-Uni. Leur cadre conceptuel repose sur l'idée selon laquelle les programmes de prévention ne doivent pas se contenter d'évaluer le recours au safer sex, mais aussi l'importance des obstacles sociaux susceptibles d'affecter les comportements préventifs. En d'autres termes, selon ces chercheurs, il est légitime, dans le cadre de la prévention, de s'attacher à des questions telles que l'accès aux préservatifs, les barrières de la langue, les problèmes relatifs au coming-out ou la discrimination des homosexuels. Le processus d'évaluation doit donc vérifier dans quelle mesure ces barrières ont été levées et prendre également en considération tous les facteurs qui influencent l'exposition des homosexuels au VIH.

D'un point de vue pratique, Leo Schenk, du SAD-Schorerstichting (Pays-Bas), a proposé un atelier intitulé " Fuckshop ", destiné exclusivement aux homosexuels et centré sur le plaisir de la sexualité anale. A aucun moment la prévention du sida n'a été évoquée. Cet atelier visait à donner aux hommes une information sur la physiologie du sexe anal, à permettre un partage des expériences, et à ouvrir une discussion sur les moyens de maximiser le plaisir émotionnel et physique de la pénétration anale. Les organisateurs du Fuckshop estiment que cette approche positive peut offrir aux participants les moyens d'accroître leur compréhension de la sexualité anale, du rôle que cela joue dans leur vie et, par conséquent, d'améliorer leur capacité de contrôle et d'action face à différents risques émotionnels ou liés à la santé, dont celui de la transmission du VIH.

L'idée de " santé sexuelle " et la volonté de dépasser les approches comportementales ont connu un important écho chez les participants à la conférence. Mais un travail plus approfondi sur les aspects théoriques et pratiques d'une telle évolution est à l'évidence encore nécessaire. Plusieurs participants ont exprimé une préoccupation à propos de la " santé sexuelle " comme nouvelle base de la prévention : les organisations de lutte contre le sida deviennent ainsi progressivement des services généralistes pour les homosexuels, ce qui repose la question du cadre et des limites raisonnables de leur intervention. Quoi qu'il en soit, il est clair que le visage de la prévention du sida chez les gays est en train de changer.

Des pistes pour l'avenir

Différentes leçons sont à retenir d'Amsterdam. Le taux de nouvelles infections s'est stabilisé ; la recherche et l'intervention continuent d'explorer les moyens pour mieux prendre en considération les besoins des sous-populations spécifiques et dépasser les modèles comportementaux. Par ailleurs, la collaboration internationale continue de porter ses fruits, par exemple autour des prostitués masculins. Dans les pays d'Europe occidentale, les efforts doivent être focalisés sur l'adaptation des services afin de mieux tenir compte des besoins des hommes migrants et des hommes de faible niveau socio-économique. Les carences actuelles contribuent à accroître le taux de contamination dans ces deux sous-populations. Pour les pays d'Europe de l'Est, un double défi doit être relevé : celui de la fiabilité des données épidémiologiques sur la transmission homosexuelle et celui de la mobilisation des ressources nécessaires pour prévenir le développement de l'épidémie. La notion de " santé sexuelle " nous invite à réexaminer nos modèles de recherche et d'intervention et, dans le cadre des actions de prévention du sida, à nous intéresser à la personne dans sa globalité, plutôt qu'à des actes sexuels spécifiques. - Michael Wright



1 - Hamers F " Epidemiological situation and future development of HIV in Europe " 1.1
2 - Davidovich U et al. " Increasing role of steady relationships in the spread of HIV among young gay men - a 14-year overview " 25.1
3 - de Wit J et al. " Sexual abuse of young homosexual men: impact on well being and risk for HIV " 25.3
4 - Hickson F et al. " Why is the prevalence of diagnosed HIV infection higher among gay men with lower education? " 11.1
5 - Moret P et al. " Coming out process and HIV risk behaviour among young gay and bisexual men in french-speaking Switzerland " 25.2