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n°61 - décembre 97


SEXUALITE

La gestion des risques chez les couples homosexuels

Florence Moreau-Gruet
sociologue, Institut universitaire de médecine sociale et préventive (Lausanne)




Differences in sexual behaviour among HIV discordant and concordant gay men in primary relationships
Hoff C.C., Stall R., Paul J., Acree M., Daigle D., Phillips K., Kegeles S., Jinich S., Ekstrand M., Coates T.J.
Journal of AIDS & Human Retrovirology, 1997, 14, 72-78
Differences between gay men in primary relationships and single men : implications for prevention
Hoff C.C., Coates T.J., Barrett D.C., Collette L., Ekstrand M.
AIDS Education and Prevention, 1996, 8, 6, 546-559

Les différentes stratégies utilisées par les couples, leurs capacités de négocier avec leur partenaire la protection adoptée à l'intérieur du couple et à l'extérieur de celui-ci doivent être l'objet de nouvelles recherches.

Deux études américaines sur les comportements à risques des homosexuels prennent enfin en compte l'existence de couples stables et la connaissance du statut sérologique. Dans les deux articles présentés, en effet, les chercheurs du département d'épidémiologie de l'Université de Californie centrent leurs analyses sur la problématique des homosexuels ayant un partenaire stable.

La première étude (Hoff et coll., 1996) a pour but de décrire les différences d'ordre psychologique et comportemental entre des homosexuels ayant un partenaire stable et ceux qui n'en ont pas, ainsi que les différences dans le comportement sexuel et le type de relation stable dans lequel ils sont engagés. Les données proviennent de la San Francisco Men's Health Study et portent sur des homosexuels ayant participé aux trois vagues d'enquête de 1985, 1987 et 1989.

Les séropositifs sont nombreux dans cet échantillon : 44% en 1985 et 50% en 1989. Deux cinquièmes des répondants ont une relation stable (définie comme une relation avec un partenaire avec lequel on se sent engagé et avec lequel on vit). Les répondants séropositifs sont moins nombreux à avoir une relation stable que les séronégatifs. La durée des relations stables a augmenté au cours des trois vagues, ce qui donne à penser que la majorité des hommes conservent leur relation stable. Toutefois, les données ne permettent pas de savoir s’il s’agit toujours du même partenaire.

La proportion de pénétrations anales sans préservatif a baissé de 60% en 1985 à 24% en 1989. Les hommes qui ont une relation stable, qu'ils soient séronégatifs ou séropositifs, sont plus nombreux à déclarer des pénétrations anales non protégées au cours des 6 derniers mois que ceux qui n'ont pas de partenaire stable : 33% versus 17% en 1989. Les hommes vivant une relation stable déclarent moins de partenaires extérieurs que ceux sans partenaire stable. Les répondants séropositifs vivant en couple sont nettement moins monogames que ceux qui sont séronégatifs et le nombre de leurs partenaires extérieurs a le plus baissé des trois groupes.

Les répondants avec un partenaire stable sont nettement moins isolés et moins déprimés que ceux sans partenaire stable, ceci à chaque vague d’enquête. Toutefois, les séropositifs sont plus déprimés que les séronégatifs, qu'ils aient une relation stable ou non. L'homophobie intériorisée (c'est-à-dire la haine contre soi-même du fait de son orientation sexuelle) est nettement plus fréquente chez les répondants n'ayant pas de partenaire stable.

Parmi dix thèmes occasionnant du stress, c'est celui de la gestion commune des finances qui est considéré comme le plus stressant par les couples gays. Les répondants séropositifs sont aussi plus stressés que les répondants séronégatifs par les décisions importantes à prendre et par les relations sexuelles avec leur partenaire si celui-ci est séronégatif.

Le second article (Hoff et coll., 1997) présente les différences dans la protection de la pénétration anale de trois groupes d'homosexuels ayant un partenaire stable: les répondants séropositifs avec des partenaires séropositifs (N=100), les répondants séronégatifs avec des partenaires séronégatifs (N=529), les répondants dont le statut sérologique de leur partenaire est différent du leur (discordant) (N=126). A remarquer que, pour ces auteurs, le répondant doit aussi se sentir engagé avec son partenaire mais ne doit pas Ítre forcément cohabitant.

Les répondants ont été recrutés en 1992 dans deux villes américaines : Portland (Oregon) et Tucson (Arizona). 49% des personnes de l'échantillon ont déclaré avoir un partenaire stable. Parmi les hommes ayant une relation stable, 39% ont été exclus de l’étude pour ne pas connaître leur propre statut sérologique ou celui de leur partenaire. Un seul membre du couple a été interrogé, ce qui pose la question de la fiabilité des données.

Les couples concordants séronégatifs sont plus nombreux à avoir une relation exclusive que les couples concordants séropositifs et que les couples discordants. La durée de la relation n'est pas significativement différente entre les trois groupes.

La pénétration anale sans préservatif est plus courante chez les couples séroconcordants que chez ceux qui sont discordants. Un tiers des répondants dans un couple séroconcordant déclare avoir eu des pénétrations anales avec éjaculation sans préservatif au cours des 30 derniers jours. La fellation sans éjaculation est très courante dans les trois groupes.

Des différences ont pu être mises en évidence entre les groupes concernant les partenaires extérieurs dans les 30 derniers jours : 34% des couples concordants séropositifs, 21% des couples concordants séronégatifs et 45% des couples discordants en ont eu. Peu de différences significatives ont pu être mises en évidence dans les pratiques avec des partenaires extérieurs dans les trois groupes. La proportion de répondants ayant des pénétrations anales sans préservatif avec des partenaires extérieurs est basse dans les trois groupes (environ 5% des répondants en couples séroconcordants négatifs et discordants et 13% des répondants en couple séroconcordants positifs).

Ces deux articles américains présentent des données souvent mal représentées dans les études. En effet, les couples d'homosexuels sont plus fréquents qu'on ne le pense parfois. Une étude multicentrique européenne a montré qu'environ la moitié des homosexuels ont un partenaire stable (1). Une étude anglaise d'une durée de cinq ans a mis en évidence que la majorité des homosexuels ont eu un partenaire stable pendant cette période (2).

Auparavant, dans la plupart des études américaines, était qualifié de " comportement à risque " toute pénétration anale sans préservatif (et parfois même avec préservatif), quels que soient les partenaires en présence et leur statut sérologique. Cette manière d'envisager les comportements à risque a peut-être conduit à une surévaluation des risques du fait que des couples d'homosexuels tous deux testés et séronégatifs pouvaient avoir des pénétrations anales sans préservatif mais sans risque de transmission du VIH. Toutefois, le non usage du préservatif dans les couples gays présente des dangers du fait de leurs caractéristiques:

Les comportements sont largement influencés par le type de relation et le statut sérologique du répondant. Les répondants dans une relation stable, pour moitié non monogame, sont nettement plus nombreux à ne pas utiliser le préservatif que les répondants qui n'ont pas de partenaire stable. Les chercheurs s'inquiètent du danger d'entrée du virus dans le couple par l'intermédiaire des partenaires extérieurs.

Toutefois, dans cette première étude, basée sur des données déjà anciennes, il manque deux éléments importants pour évaluer la prise de risque réelle des répondants : d'abord le type de partenaire avec lequel les pénétrations anales non protégées ont lieu, ensuite le statut sérologique du partenaire.

Ces deux éléments ont été pris en compte dans la seconde étude. Elle montre qu'une part non négligeable des répondants dans un couple séroconcordant n'utilise pas le préservatif pour la pénétration anale. Par contre, une part minime d'entre eux prendrait des risques avec des partenaires occasionnels. Les auteurs considèrent que certains homosexuels utilisent leur connaissance des statuts sérologiques des deux partenaires du couple comme stratégie de prévention du sida. Cette stratégie paraît dangereuse car une grande part des couples ne sont pas monogames ou évoluent dans le temps, ce qui rend les négociations au sujet de la protection du couple difficiles.

Les chercheurs ont tout de suite éliminé de leurs analyses les couples qui ne connaissent pas un ou les deux statut(s) sérologique(s) du couple. Il aurait été intéressant, pourtant, de connaître leurs comportements de protection avec leur partenaire stable. Nos propres données (4) montrent qu'une part importante de ces couples se comporte en fait comme s'ils connaissaient le statut sérologique du partenaire et n'utilisent donc pas systématiquement le préservatif entre eux.

Ces deux études ont des définitions différentes de la relation stable. Se pose ainsi la question d'une définition unitaire permettant de véritables comparaisons entre les études. Doit-on se baser sur la cohabitation ? l'engagement (comment le mesurer ?), la durée de la relation ? l'auto-définition des répondants ? Ces questions méritent aussi réflexion.

Les études actuelles sur les homosexuels ne peuvent plus se contenter de mettre en évidence les caractéristiques personnelles des individus qui s'exposent à un risque d'infection par le VIH. C'est l'interaction et les variables situationnelles qui méritent maintenant d'être étudiées. Les différentes stratégies utilisées par les couples, leurs capacités de négocier avec leur partenaire la protection adoptée à l'intérieur du couple et à l'extérieur de celui-ci doivent être l'objet de nouvelles recherches.

Le thème des couples homosexuels mérite donc des études ultérieures, portant en particulier sur les processus de négociation de stratégies moins contraignantes que l'usage strict du préservatif au sein du couple, stratégies qui ne sont pas sans risque.


1 - Bochow M, Chiarotti F, Davies P et al.
" Sexual behaviour of gay and bisexual men in eight European countries "
AIDS Care, 1994, 6, 5, 533-549

 2 - Davies PM, Hickson FCI, Weatherburn P, Hunt AJ
" Parameters of Sexual Behaviour "
in Davies PM, Hickson FCI, Weatherburn P, Hunt AJ
" Sex, gay men and AIDS "
London: The Falmer Press, 1993, 103-125

 3 - Pollak M, Schiltz M-A
" Six années d'enquête sur les homo- et bisexuels masculins face au sida "
Paris: EHESS-CNRS-ANRS, 1991

 4 - Moreau-Gruet F, Dubois-Arber F
" Evaluation de la stratégie de prévention du sida en Suisse: phase 6 (1993-1995). Les hommes aimant d'autres hommes: rapport 1995 "
Lausanne: Institut universitaire de médecine sociale et préventive, 1995