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n°131 - janvier/février 07

 


VIH – Prise en charge

Patients nouvellement pris en charge pour une infection VIH

 

Florence Lot

Institut de veille sanitaire, Saint-Maurice

 






Caractéristiques des patients nouvellement pris en charge pour une infection VIH dans un CHU parisien en 2002-2003
L.Fonquernie, R.Dray-Spira, E.Bamogo, F.Lert, P.M.Girard
Médecine et maladies infectieuses, 2006, 36, 270-9

L'étude des caractéristiques des patients nouvellement pris en charge pour une infection VIH apporte des informations complémentaires à la surveillance assurée par le dispositif de déclaration obligatoire mis en place en 2003.

 

Cet article décrit les principales caractéristiques des patients nouvellement pris en charge pour leur infection VIH entre janvier 2002 et octobre 2003 à l’hôpital Saint-Antoine. Cette première prise en charge s’est faite soit dans le service des maladies infectieuses et tropicales, soit à la policlinique, dans le cadre des consultations, de l’hôpital de jour ou en hospitalisation. Le dépistage de l’infection avait pu se faire à l’hôpital Saint-Antoine ou en dehors. Le repérage des nouvelles prises en charge a été possible grâce au dossier médical informatisé ou, à défaut, grâce au fichier du laboratoire de virologie ; le recueil des données s’est fait de manière rétrospective, à partir de la base informatique ou à partir des dossiers cliniques.
Parmi les données recueillies, ont été collectées les caractéristiques sociodémographiques (âge, sexe, nationalité, origine ethnique, activité professionnelle, vie en couple et situation légale), le mode de transmission, les caractéristiques cliniques et biologiques des patients à la prise en charge (stade CDC, type de virus, CD4 et charge virale, coinfection VHB ou VHC) et le devenir des patients au 31 octobre 2003.
Les conditions du dépistage (lieu et motif) ont aussi été explorées, ainsi que les circonstances de la prise en charge initiale (primo-infection, symptômes liés au VIH, grossesse, pas de symptômes - en précisant dans ce cas s’il s’agissait d’une demande du patient, d’un accès aux soins en France pour des étrangers ou d’une incitation aux soins par l’entourage familial, associatif ou médical).
L’ensemble de ces caractéristiques ont été décrites globalement, puis en comparant les patients français et africains subsahariens, selon le sexe.

Hommes
Entre le 1er janvier 2002 et le 31 octobre 2003, 300 patients infectés par le VIH ont été nouvellement pris en charge dans l’un des 2 services de l’étude : 195 hommes et 105 femmes. L’origine ethnique et la nationalité de ces personnes étaient superposables, 45% étaient de nationalité française et 44% de nationalité d’un pays d’Afrique subsaharienne. Dans 15% des cas, le diagnostic de l’infection était déjà connu avant le dépistage ayant motivé la prise en charge. Le délai entre le dépistage et la prise en charge initiale, calculé uniquement pour les patients nouvellement diagnostiqués, était inférieur à 1 mois dans 65% des cas. Sur la totalité des patients, 15% d’entre eux étaient déjà au stade C (sida).
Parmi les hommes, 63% étaient de nationalité française et 23% d’un pays d’Afrique subsaharienne. Les hommes africains étaient majoritairement contaminés par rapports hétérosexuels (pour 91% d’entre eux), alors que 81% des hommes français avaient été contaminés par rapports homosexuels. Certaines caractéristiques ont été retrouvées comme différant significativement par rapport aux patients de nationalité française : être plus souvent sans emploi, estimer de façon moins fréquente sa date de contamination, avoir été dépisté plus fréquemment à l’hôpital et moins souvent dans un laboratoire de ville. Par contre, aucune différence selon la nationalité n’a été mise en évidence dans le délai médian entre dépistage et première prise en charge (respectivement 0,6 et 0,5 mois chez les hommes français et africains). Si les Français étaient plus souvent pris en charge au moment d’une primo-infection et les Africains plus souvent au moment de symptômes évocateurs du VIH, la proportion de patients asymptomatiques était comparable dans les 2 groupes (environ 64%). La médiane des CD4 était significativement plus basse chez les Africains, alors que la charge virale et le stade clinique ne différaient pas significativement. La proportion de patients coinfectés par le VHB ou le VHC n’était pas significativement différente dans les 2 groupes. Les auteurs notaient qu’une proportion importante de patients africains était perdue de vue en fin d’étude (24% versus 5% chez les Français).

Femmes
La même comparaison a aussi été réalisée chez les 105 femmes, dont la grande majorité était d’Afrique subsaharienne (81%) et seules 12% étaient de nationalité française. Les 13 femmes françaises et 94% des femmes africaines avaient été contaminées par rapports hétérosexuels. Les comparaisons faites entre les 2 groupes par les auteurs sont hasardeuses, dans la mesure où le nombre de femmes françaises est très faible. Par contre, chez les femmes africaines, plusieurs caractéristiques peuvent être signalées. Leur délai médian entre dépistage et première prise en charge était de 0,7 mois. Lors de leur première prise en charge, 80% d’entre elles étaient à un stade asymptomatique et 16% étaient enceintes. Au terme de la période de l’étude, plus de 90% des femmes africaines étaient encore suivies.
Une comparaison entre hommes et femmes africains a aussi été réalisée et permis de retrouver des différences classiques telles qu’un âge plus jeune et un sous-emploi plus fréquent chez les femmes. Le niveau de charge virale était significativement plus faible chez les femmes, et plus de femmes étaient à un stade asymptomatique que les hommes (différence non significative). Le suivi en fin de période d’étude était meilleur chez les femmes.

Un complément nécessaire à la DO
Cette étude réalisée rétrospectivement pour la période 2002-2003, dans un service clinique parisien est intéressante dans la mesure où elle correspond à une période où le nombre de prises en charge de patients africains infectés par le VIH a sans doute été la plus importante. En effet, même si des particularités peuvent exister dans les flux de patients pris en charge dans certains hôpitaux, le nombre de découvertes de séropositivité VIH a diminué au niveau national chez les femmes africaines depuis 2003 et stagné chez les hommes. De plus, le nombre de cas de sida a augmenté fortement dans la population africaine entre 1999 et 2002, pour diminuer ensuite.
Par rapport à la déclaration obligatoire (DO) du VIH, qui n’a été mise en place qu’en mars 2003 et qui recense les découvertes de séropositivité, ce type d’études permet de décrire de façon plus précise la population séropositive prise en charge. Elle apporte des informations complémentaires à la DO, et souvent superposables.
Comparativement aux données de la DO du VIH dans les hôpitaux parisiens en 2003, l’hôpital Saint-Antoine a attiré une population de femmes comparables en termes de nationalité, par contre plus d’hommes français homosexuels.
Un âge plus jeune, un sous-emploi plus marqué, une plus grande difficulté à estimer sa date de contamination sont aussi des caractéristiques retrouvées chez les personnes de nationalité d’Afrique subsaharienne par rapport à celles de nationalité française, à travers les données de la déclaration obligatoire du VIH et de l’enquête Retard1.
Les informations sur la vie maritale (59% des hommes africains et 38% des femmes africaines vivaient en couple), la situation professionnelle (72% des hommes et 89% des femmes d’Afrique subsaharienne étaient sans emploi) et la situation légale (65% des patients d’Afrique subsaharienne étaient en situation irrégulière au moment de leur prise en charge) sont importantes pour apprécier l’isolement et le niveau de précarité sociale de cette population. Ces constats préoccupants ont aussi été retrouvés dans l’enquête Vespa ou dans l’enquête Retard.
En plus du stade clinique, les CD4 et le niveau de charge virale sont des variables intéressantes pour analyser les prises en charge tardives. On retrouve clairement le fait que les hommes africains sont pris en charge à un stade plus avancé de l’infection que les femmes, sans doute en raison d’un dépistage plus tardif puisque le délai dépistage-prise en charge n’est pas plus long chez eux.
Il faut néanmoins noter que le calcul du délai entre dépistage et prise en charge est un peu faussé, dans la mesure où ont été exclus de ce calcul les patients n’ayant pas eu recours à une prise en charge après un premier dépistage.

Passé et futur des patients
Cette étude conduite de manière rétrospective, sur la base informatique ou les dossiers cliniques, n’a sans doute pas permis de disposer de données spécifiques aux populations africaines, comme notamment leur année d’arrivée en France. Pourtant l’analyse du délai entre arrivée en France et diagnostic du VIH aurait permis de renforcer ce qui est avancé dans la discussion sur le fait que la majorité des personnes africaines ignorait probablement leur séropositivité avant la migration. L’enquête Vespa a par ailleurs montré que le diagnostic chez les migrants d’Afrique subsaharienne était posé de plus en plus rapidement après l’arrivée en France. Les données de DO tendent aussi à montrer une augmentation récente des dépistages dans cette population, même si cette amélioration ne semble pas concerner les personnes le plus anciennement contaminées2.
Concernant le devenir des patients, il paraît difficile de le déterminer à la fin de la période d’étude, alors que les inclusions de nouvelles prises en charge viennent de se terminer. Il aurait fallu disposer d’un recul d’au moins 6 mois par rapport au 31 octobre 2003, afin que chaque personne incluse dans l’étude ait la même probabilité d’être suivie. C’est pourquoi cette étude ne permet pas de conclure que les hommes africains sont moins bien suivis que les hommes français ou que les femmes africaines.
Il est important que les services cliniques prenant en charge des patients séropositifs puissent réaliser des études sur leur file active, afin d’éclairer et compléter les données recueillies en continu par les systèmes de surveillance. Ainsi, des études pourraient notamment être réalisées plus spécifiquement sur les patients français contaminés par rapports hétérosexuels, et notamment les femmes, qui sont en faible nombre dans les files actives. Ceci permettrait de décrire plus précisément les modes de contamination des hétérosexuels et de disposer de données plus précises sur leurs partenaires, dans la mesure où peu de données existent sur cette population.



1 - Calvez M, Semaille C, Fierro F, Laporte A
"Les personnes originaires d’Afrique subsaharienne en accès tardif aux soins pour le VIH : données de l’enquête Retard, France, novembre 2003-août 2004"
BEH, 2006, 31, 227-9
2 - Institut de veille sanitaire
Surveillance de l’infection à VIH-sida en France, 2005
BEH, 2006, 48,