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sur le VIH
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n°129 - Automne 06

 


Coinfection avec les hépatites B et C

 

Dominique Salmon-Ceron

service de médecine interne, Hôpital Cochin (Paris)

 








Le thème des coinfections avec les virus des hépatites B et C n'a fait l'objet que d'une seule session lors de la Conférence.

 

Plusieurs participants se sont émus de cette faible représentation, et un message clair a été envoyé à l’IAS pour que ce sujet prioritaire soit mieux abordé lors des prochains congrès.

PREVALENCE DES HEPATITES B ET C

en Afrique
Plusieurs études1,2 ont évalué la prévalence des hépatites C et B en Afrique. Si la prévalence de l’hépatite C est généralement basse, de l’ordre de 1%, celle de l’Ag-HBs avoisine les 12 à 15%. Cependant, la prévalence du VHC peut être beaucoup plus élevée dans certaines régions. Ainsi, dans une étude réalisée à Zanzibar en Tanzanie3 où l’épidémie VIH touche des usagers de drogues ayant une pratique d’échanges de sang après injection, la prévalence du VHC atteint 15%, et 10,4% des toxicomanes sont coinfectés par le VIH et le VHC. De même, au Nigeria, C. Oparango a retrouvé une prévalence du VHC de 6,7% dans une cohorte de 383 patients intiant leur traitement antirétroviral4.

en Asie
A Taiwan, une étude portant sur 2979 patients asiatiques porteurs du VIH5 a révélé une prévalence de 10,4% pour le VHC comme pour l’Ag-HBs.
En Thaïlande, deux études ont présenté des résultats un peu différents. A l’occasion d’un dépistage effectué en dispensaire par la Croix Rouge thaïlandaise, une prévalence de 10,3% de l’Ag-HBs a été rapportée par T. Pankam6 parmi 663 patients nouvellement dépistés VIH+, tandis qu’elle était de 5,2% dans une cohorte de 307 patients initiant un traitement antirétroviral7.

en Europe de l’Est
Irina Eramova8, du bureau régional Europe de l’OMS, a présenté des statistiques alarmantes concernant la prévalence de l’hépatite C en Europe de l’Est - qui avoisine 80% en Russie, contrastant avec la quasi-absence de prise en charge de l’hépatite C pour plusieurs raisons (absence de légalisation de la substitution par la méthadone ou la buprénorphine, absence d’infrastructure de virologie pour les hépatites, coût des médicaments à la charge des patients...).
L’OMS a rédigé trois protocoles visant à aider les pays les plus concernés : l’un sur la prise en charge de l’hépatite C, le second sur la prise en charge de l’hépatite B, et le troisième sur la prévention et la vaccination contre l’hépatite A et B. Ils seront diffusés dès septembre 2006 en plusieurs langues et disponibles sur le site de l’OMS.

HEPATITE C

Hépatite aiguë
L’équipe russe d’Alexeï Kruk9 a présenté les résultats d’un traitement de 6 mois par interféron pégylé alpha2b (1,5 mg/kg/semaine) et ribavirine (800 mg/j) dans l’hépatite aiguë. Parmi les 32 patients coinfectés par le VIH et le VHC inclus, 88% étaient des usagers de drogues, le taux médian de CD4 était de 413/mm3, et 81% étaient sous antirétroviraux. Le traitement était initié à S12 en cas d’ARN-VHC positif et le taux de réponse virologique soutenue était de 75% pour l’ensemble de la cohorte (67% en cas de génotype 1 et 4 et 78% en cas de génotype 2 ou 3). Cette nouvelle étude ouverte confirme l’intérêt d’un traitement précoce de l’hépatite C aiguë chez les usagers de drogues, mais ne permet pas de prouver que la bithérapie est supérieure à la monothérapie par interféron pégylé seul.

INFECTION CHRONIQUE "OCCULTE"

G. Chamie10 a étudié les facteurs de risque d’infection VHC dite "occulte" au sein d’une cohorte de 869 sujets émanant de 4 études différentes et testés pour être non porteurs d’Ac-antiVHC. Chez 15 sujets, une présence d’ARN-VHC en l’absence d’Ac-antiVHC a été mise en évidence, qui était corrélée à un taux de CD4 bas < 200/mm3 (OR = 2,8 ; IC95% [1,36 ; 5,77]), à un âge élevé et au fait d’être usager de drogues par voie intraveineuse.

CIRRHOSE

L’équipe canadienne de M. Klein11 a étudié de façon prospective l’évolution du score APRI chez 540 patients monoinfectés par le VIH et 133 patients coinfectés par le VIH et le VHC. Ce score simple (AST/limite supérieure du taux normal d’ASAT rapporté au taux de plaquettes) est prédicteur de la fibrose au cours de la monoinfection.
A l’inclusion, le score APRI était plus élevé chez les patients coinfectés que chez les patients monoinfectés par le VHC (1,04 versus 0,52 ; P < 0,0001). Après une durée médiane de suivi de 4,7 ans, une association significative entre l’évolution de la fibrose (en particulier la durée d’exposition aux IP boostées et au D4T) a été observée.
L’équipe espagnole de F.M. Brun12 a étudié les facteurs de risque de décès de façon prospective dans une cohorte de 91 patients cirrhotiques. Etaient associés à un risque accru de décès : l’hémoglobine, le taux d’ASAT, la natrémie, le score de Meld, l’aldostérone et l’activité rénine plasmatique en analyse bivariée ; et en analyse multivariée l’hémoglobine de même que l’activité rénine plasmatique. En plus des facteurs liés à l’insuffisance hépatocellulaire reflétés par le score de Child, cette étude montre que des facteurs hémodynamiques sont également associés à la mortalité.

RIBAVIC ANRS HC 02

Une présentation française de Fabrice Carrat13 a évalué les facteurs liés à la survenue d’une maladie terminale du foie (décompensation hépatique conduisant à l’hospitalisation, cancer du foie ou décès) chez les 247 patients de la cohorte Ribavic (voir encadré).

APRICOT

J. Sasadeusz14 a étudié l’impact de la fibrose sur la tolérance et l’efficacité du traitement de l’hépatite C dans une sous-étude d’Apricot. Le stade de fibrose était déterminé à l’inclusion dans l’essai par le score d’Ishak. L’étude a porté sur 257 patients, inclus dans le bras interféron pégylé + ribavirine, porteurs d’un génotype 1, 2 ou 3, et ayant eu une évaluation de la fibrose à l’inclusion. Le taux de réponse virologique soutenue était plus élevé - mais de façon non significative - pour les patients ayant un score de fibrose bas (0-4) que pour ceux ayant un score élevé (5-6). Cet effet a été observé quel que soit le génotype. Cette meilleure réponse virologique au traitement pour les stades de fibrose peu avancés est un argument en faveur d’un traitement précoce de l’hépatite C.

TRANSPLANTATION

M. Roland15, des Etats-Unis, a décrit le suivi à 3 ans de patients coinfectés par le VIH et le VHC, transplantés hépatiques ou rénaux. La probabilité de survie à 3 ans était globalement satisfaisante, mais meilleure pour les transplantations rénales (93,8%) que pour les transplantations hépatiques (71,6%). Le taux de rejet était également plus bas pour les transplantations rénales (18,2%) que pour les transplantations hépatiques (26,7%). Le principal problème était la rechute du VHC, responsable de deux décès par cirrhose chez les transplantés hépatiques.

HEPATITE B

Dans une étude16 de modeste envergure puisque qu’elle ne portait que sur 7 patients cirrhotiques coinfectés par le VIH et le VHB, Matthews a cependant montré qu’un traitement prolongé par ténofovir permettait d’améliorer de façon significative les marqueurs de cirrhose tels que l’albumine, la bilirubine ou le TP après 27 mois de traitement en moyenne.
S. Emmet17, du Royaume-Uni, a évalué rétrospectivement la réponse au vaccin hépatite B chez 145 homosexuels masculins porteurs du VIH. Les sujets porteurs d’Ac-antiHBc ou antérieurement vaccinés étaient exclus. Les données des sujets ayant reçu une dose standard à 0, 1 et 6 mois ont été analysées, ainsi que celles des sujets ayant reçu un boost en raison d’un taux d’Ac-antiHB < 10 UI/mL après 3 injections.
Les taux de réponse dépendaient du taux de CD4 (voir tableau 1).
Parmi les 18 patients non répondeurs malgré une vaccination complète, les rappels ont permis d’obtenir une réponse chez 25% d’entre eux, mais au moins 2 rappels ont été nécessaires dans 40% des cas.
Les auteurs concluent qu’il est probablement utile de proposer des rappels aux sujets non répondeurs, en particulier à ceux qui ont été vaccinés alors que leur taux de CD4 était < 200/mm3.
Enfin, dans une étude espagnole portant sur 81 patients porteurs de l’Ag-HBs, B. Ramos18 a observé une plus grande fréquence du génotype A chez les personnes infectées par voie sexuelle et du génotype D chez les patients contaminés par toxicomanie. Le génotype D était associé à une fréquence plus élevée de mutants précoces (Ag-HBe négatif) que le génoptype A.

RIBAVIC ANRS HC 02

Firouzé Bani-Sadr au nom de l’équipe Ribavic ANRS HC 02 a présenté la suite logique de cet essai thérapeutique, sous forme d’une cohorte suivie prospectivement de 247 patients, cohorte débutée six mois après la dernière visite de l’essai Ribavic.
La médiane de suivi de cette cohorte était de 30 mois et l’objectif prioritaire était d’étudier les facteurs de risque de décompensation hépatique (ELD pour End-Stage Liver Disease) correspondant soit à une décompensation hépatique suivie d’hospitalisation, soit à une transplantation hépatique, soit à un carcinome hépato-cellulaire ou un décès. A l’inclusion, 36% des patients avaient une fibrose classée F3-F4 dans le score de METAVIR et 29% avaient une réponse virologique soutenue.
En analyse actuarielle (Log-rank test), sans que cela soit strictement significatif, il existe une "tendance" liant le fait d’avoir une réponse virologique soutenue et celui de ne pas avoir de complication hépatique de type ELD (P = 0,051). A ce titre, aucun événement n’est apparu chez les 25 patients au stade de fibrose F3-F4 ayant obtenu une réponse virologique soutenue. Globalement, on a observé 0 % d’ELD chez les répondeurs au traitement versus 8% chez les non-répondeurs (P = 0,051). Plus encore, ce taux était de 2% pour les stades initiaux de fibrose F1-F2 versus 12% pour les stades F3-F4.
Cette étude est la première qui montre, probablement par défaut de puissance, en termes de patient-années, une tendance associant la réponse virologique soutenue et un moindre risque de complications hépatiques chez les patients coinfectés par le VIH et le VHC. En dehors du stade initial de fibrose hépatique et de la réponse virologique soutenue, aucun facteur lié au VIH ou au VHC n’a encore été identifié dans cette étude.

Carrat F., Bani-Sadr F.,
"Three years assessment of the risk of end-stage liver disease in HIV/HCV co-infected patients treated for a chronic HCV infection",
TUAB0301

CANCER ANAL

Christophe Piketty a présenté un travail réalisé sur la base de données françaises (FHDH) du DMI-2 qui inclut 74446 patients infectés par le VIH en France. Le but de cette étude était de préciser le taux d’incidence de cancer anal comparativement dans trois périodes différentes :
- 1992 - mars 1996 (période pré-HAART),
- avril 1996 - 1998 (période de début des HAART),
- 1999 - 2003 (période la plus récente).
Les résultats révèlent une augmentation importante de l’incidence des cancers anaux (respectivement 8,6-11,7- 33,8 pour 100000 personne-années pour les trois périodes).
Ce travail a permis d’identifier 92 cas de cancer anal dont 84 chez les hommes et 8 chez les femmes. Au moment du diagnostic, 71 patients (77%) étaient sous HAART avec une durée médiane de traitement de 65 mois (IC95% [44 ; 77]).
En première analyse, ce travail, sur un effectif tout à fait conséquent, suggère l’absence d’effets bénéfiques des HAART sur la survenue des cancers anaux, et étaye l’idée d’un programme de prévention et de dépistage spécifique de ces cancers chez les personnes infectées par le VIH avec ou sans traitement antirétroviral. Mais aussi du dépistage et de la prise en charge spécifique de l’infection HPV, à laquelle ces cancers sont liés. Ceci soulève la question de la qualité de la réponse immunitaire muqueuse aux HAART notamment vis-à-vis du papillomavirus.

Piketty C.,
"Dramatic increase in the incidence of anal cancer despite HAART in the French Hopsital Database of HIV",
TUAB0305

VESTA

L’équipe de Vespa a rapporté jusqu’à 9 communications affichées ou orales nées dans le sillage de cette étude ANRS.
Anne-Déborah Bouhnik1 a analysé les facteurs associés à la prise de risque sexuel dans les couples sérodifférents. L’équipe de Vespa a retenu comme définition de la "prise de risque sexuel" le fait de rapporter un rapport sexuel, au moins une fois sans préservatif, avec le partenaire habituel, dans les 12 mois précédent l’enquête. 745 hétérosexuels et 363 homosexuels ont été inclus dans l’étude, 82% d’entre eux étaient sous HAART et 68% avaient une charge virale VIH indétectable.
Les rapports sexuels non protégés avec le partenaire habituel étaient rapportés dans 17% des cas chez les homosexuels et 29% des cas chez les hétérosexuels : une proportion d’ailleurs suffisamment importante pour avoir fait l’objet d’une diapositive alarmiste à la session des rapporteurs en clôture de la Conférence. Chez les homosexuels, les facteurs de risque indépendants de relations sexuelles non protégées étaient : l’absence de révélation de la séropositivité au partenaire, une forte alcoolisation occasionnelle, ainsi que le bas niveau d’éducation. Chez les hétérosexuels, le fait, pour les femmes, de déclarer un antécédent de consommation de drogue, ainsi que le fait, pour les hommes ou les femmes, de déclarer le désir d’avoir un enfant ou une situation financière péjorative, s’avéraient indépendamment associés à la pratique du sexe non protégé. Cette étude confirme que chez les hétérosexuels sérodifférents, les conditions économiques et sociales jouent un rôle majeur dans la prise de risque.
Vespa a donné aussi des informations très importantes sur les facteurs associés aux dysfonctionnements sexuels chez les patients VIH traités2. Sur les 2932 patients inclus dans Vespa, 1343 ont été inclus dans une sous-étude sur les dysfonctions sexuelles ; le nombre de rapports sexuels médian rapporté était de 5 (3-10) dans les 4 semaines précédant l’enquête. Un dysfonctionnement sexuel était rapporté dans 33% des cas par les patients de cette enquête. Après ajustements multiples les facteurs associés à cette dysfonction sexuelle étaient : la discrimination venant des amis et/ou des partenaires sexuels, et la lipodystrophie.
L’équipe de Vespa a par ailleurs étudié la prévalence et les facteurs associés aux tentatives de suicide dans la population de 2932 personnes vivant avec le VIH : 3% avaient effectué une tentative de suicide parmi lesquels 12% avaient faits plusieurs tentatives. L’analyse multivariée retrouve un certain nombre de facteurs de risque : le fait d’être du sexe féminin (OR = 1,33 [1,06 ; 1,68]), l’âge jeune (0,65 [0,57 ; 0,75]), le fait d’être né en France (0,50 [0,38 ; 0,67]), le fait de rapporter des difficultés financières (0,57 [1,38 ; 1,78]).
Qui plus est, les personnes ayant rapporté des tentatives de suicide étaient plus fréquemment avec des CD4 < 200 (0,70 [0,54 ; 0,93]) et plus souvent lipodystrophiques (1,61 [1,29 ; 1,91]). Ces éléments sont probablement à utiliser dans le cadre de campagnes ciblées de prévention du suicide chez les personnes séropositives ayant bénéficié des HAART.

1 - Bouhnik A.D.,
"Unsafe sex in steady partnership among HIV-infected patients : evidence from a large representative sample of outpatients attending French hospitals (VESPA/ANRS2003)",
WEAC0101

2 - Bouhnik A.D.,
"Sexual dysfunction in HIV-infected patients in France-results of a large representative sample of outpatients attending French hospitals (ANRS-EN12-VESPA)",
TUAD0103

3 - Bouhnik A.D.,
"Suicide attempts among a representative sample of HIV-infected patients",
THPE0786



1 - Rouet F. et al.,
"Prevalence of hepatitis C virus (HCV) and chronic hepatitis B virus (HBV) infections among human immunodeficiency virus type-1-infected children, Abidjan, Côte d’Ivoire",
WEPE0057
2 - Nyirenda M. et al.,
"The prevalence of HIV-1, hepatitis B (HBV), hepatitis C, (HCV), and co-infections amongst in-patients in a large African teaching hospital",
WEPE0060
3 - Dahoma M. et al.,
"Prevalence of HIV, hepatitis B & C and syphilis infection substance users in Zanzibar Tanzania",
WEAX0104
4 - C. Oparango et al.,
"Hepatitis B and C virus coinfection in people living with HIV/AIDS",
CDB043
5 - Zhou J. et al.,
"Hepatitis B and C virus coinfection among patients with HIV in treat Asia HIV observational database",
TUAB0302
6 - Pankam T. et al.,
"HIV/HBV co-infection in a large VCT centre in Bangkok",
CDB0349
7 - Mitchai M.,
"Coinfection of HIV/HCV and HIV/HBV among HIV-infected patients in Khon Kaen province, Thailand",
CDB0354
8 - Eramova I. et al.,
"Reducing HIV/hepatitis co-infection in Europe",
WEAX0105
9 - Kruk A. et al.,
"Efficacy of a 24 week course of acute HCV treatment with peg-interferon a-2b and ribavirin in HIV-infected patients",
WEAX0102
10 - Chamie G. et al.,
"Factors associated with seronegative chronic hepatitis C virus infection in HIV-infection",
WEPE0046
11 - Klein M. et al.,
"Protease inhibitor based HAART is associated with progression of liver fibrosis in HCV co-infection",
WEPE0049
12 - Brun F.M. et al.,
"Mortality predictive factors in HIV-HCV co-infected patients with cirrhosis. A multicenter analysis",
CDB0329
13 - Carrat F. et al.,
"Three years assessment of the risk of end-stage liver disease in HIV/HCV co-infected patients treated for a chronic HCV infection",
TUAB0301
14 - Sasadeusz J. et al.,
"Effect of baseline fibrosis on the safety and efficacy of peginterferon a-2a (40KD) (Pegasys®) plus ribavirin (Copegus®) in HIV-HCV co-infected patients",
WEPE0040
15 - Roland M. et al.,
"HIV-infected liver and kidney transplant recipients : 1- and 3-year outcomes",
WEPE0052
16 - Matthews G. et al.,
"Reversal of end stage liver disease in patients with HIV/HBV-related cirrhosis treated with tenofovir",
WEPE0047
17 - Emmett S. et al.,
"Response of hepatitis B vaccination in HIV positive homosexual men",
WEPE0045
18 - Ramos B. et al.,
"Virological profile of hepatitis B virus (HBV) infection in HIV/HBV-co-infected patients",
CDB0340