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n°129 - Automne 06

 


Enfants : quelques progrès

 

Christian Courpotin

Action Plus Sida Santé

 








2006 aura été pour le VIH l'année du réveil de la prise en charge de l'enfant.

 

Le sida pédiatrique sort enfin des zones confidentielles pour occuper une place importante dans 3 domaines majeurs : la prévention de la transmission de la mère à l’enfant, l’accès au traitement des enfants, et le soutien psychosocial des enfants concernés. Cette tendance a été confirmée au cours de la XVIe Conférence internationale.
L’accès des enfants au traitement antirétroviral est encore plus qu’insuffisant. En effet, sur un million de personnes traitées à travers le monde, seulement 4% sont des enfants. On estime que moins de 8% des enfants qui ont besoin d’un traitement ARV en bénéficient.

COHORTES PEDIATRIQUES
La Conférence de Toronto a présenté les résultats de plusieurs cohortes d’enfants mis sous HAART avec succès aux Etats-Unis1 et dans différents pays en développement2,3,4,5,6,7. La cohorte de Médecins sans frontières, portant sur 1824 enfants de moins de 13 ans, présente des résultats encourageants, avec une mortalité globale de 6% et un gain moyen de CD4 de 12,5% sur 2 ans (voir encadré).

OBSERVANCE
L’observance au traitement des enfants testés dans plusieurs séries est bonne et superposable à celle observée chez les adultes8 mais dépend en partie des formes galéniques. Ainsi, dans l’étude faite en Ouganda9, l’observance est de 98% chez les enfants sous Triomune en comprimés, et de 84% avec le sirop. On observe aussi des variations selon l’organisation du soutien communautaire10.
Dans une étude faite à Johannesburg11, une attention toute particulière a été portée au traitement des enfants de moins de un an avec des formes graves (89% au stade 3 de l’OMS, avec en moyenne des CD4 à 17,2% et une charge virale à 5,8 log) traités précocement. Après 6 mois de traitement, le taux moyen de CD4 était de 24,1%, avec une charge virale moyenne de 4,2% ; 70% des enfants avaient une charge virale indétectable. Les auteurs ont cependant souligné la mortalité encore importante dans cette tranche d’âge (11%). La nécessité d’une prise en charge globale tenant compte des différents problèmes posés par les enfants et les adolescents peut trouver une réponse dans le développement des centres d’excellence de prise en charge pédiatrique développés dans différents pays d’Afrique, d’Europe et d’Asie, dont l’expérience et les résultats sont à suivre dans le futur12. Ces centres constituent également des centres de formation à la pédiatrie des soignants dans leurs zones d’implantation.
En conclusion, dans presque tous les pays du monde, une attention toute particulière est portée à la prise en charge de l’enfant, ce qui va certainement entraîner une amélioration progressive de la formation des soignants dans cette discipline, une mise à disposition des traitements antirétroviraux pédiatriques, un effort accrû vers des formes galéniques adaptées, et une amélioration de la morbidité et de la mortalité des enfants infectés par le VIH.

EFFET DES HAART SUR
LA COMPOSITION CORPORELLE
ET LES TROUBLES COGNITIFS
DE L’ENFANT

L’impact des traitements antirétroviraux contenant une antiprotéase (HAART) sur l’encéphalopathie des enfants infectés par le VIH a fait l’objet d’un travail présenté par P. Brouwers (NIH, Rockville, Etats-Unis). Il s’agissait de mesurer et de comparer l’évolution des fonctions cognitives et motrices des enfants durant les trois premières années de vie, avant et après 1997, date de l’introduction des HAART. Les deux analyses ont porté sur la population des enfants de la cohorte nord-américaine PACTG 219C. Les résultats des tests psychomoteurs étaient comparés à ceux d’un groupe d’enfants témoins, non infectés par le VIH.
La première analyse porte sur 54 enfants infectés, âgés de 6 mois à 3 ans, inclus entre 1993 et 1997. Comparativement aux enfants en bonne santé, ils présentent un déclin du développement mental de 6,2 points/an sur l’échelle pédiatrique de développement psychomoteur de Bayley, et de 1,4 point des fonctions motrices.
Pour la seconde analyse, après 1997, les investigateurs ont inclus 91 enfants séropositifs et 838 témoins. Dans les mêmes conditions de surveillance, la perte du score cognitif est de 3,2 points et le score moteur est majoré de 1,2 point.
Ces résultats sont une incitation supplémentaire pour la mise précoce sous traitement. P. Brouwers a rappelé qu’avant l’arrivée des trithérapies, 50% à 90% des enfants séropositifs développaient des manifestations neurologiques telles que troubles du langage, troubles moteurs et du comportement. - CD

Lindsey J. et al.,
"Neurodevelopmental functioning in HIV-infected children before and after the introduction of highly active antiretroviral therapy (HAART)",
MOAB0301

CHARGE VIRALE,
UN EXAMEN CRUCIAL
CHEZ L’ENFANT

Le caractère indispensable de la mesure de la charge virale (CV) chez l’enfant pourrait bien être la porte d’entrée de la prise en charge des enfants séropositifs dans les pays à ressources limitées. Car le seul moyen de prendre en charge les enfants infectés par le VIH consiste à les dépister et à les traiter le plus tôt possible. En l’absence de prise en charge, la moitié d’entre eux décède avant l’âge de deux ans, dont un tiers avant six mois.
"Il est inacceptable de ne pas avoir ce test pour les enfants, martèle Christine Rouzioux. En faisant ce test, vraiment précocement, à 6 semaines de vie, on prévient toutes les formes graves de pneumocystose car on met immédiatement l’enfant sous cotrimoxazole. La décision du traitement antirétroviral est un peu plus compliquée car il n’y a pas beaucoup de formes galéniques pédiatriques. Les enfants ont souvent plus de difficultés que les adultes à prendre leur traitement. Cependant, quand l’enfant est très malade, les mamans arrivent à bien donner les médicaments". Un constat que la virologue a fait sur le site de l’ANRS en Côte d’Ivoire. "Par ailleurs, chez l’enfant comme chez l’adulte, il faut être attentif à ne pas gâcher les premières lignes de traitement. D’autre part, l’enfant n’est pas le seul à devoir bénéficier d’une mesure de la charge virale. Il faut aussi la quantifier chez les mères pour mettre en place des antirétroviraux en cas de CD4 < 200 mm3. En effet, plusieurs études récentes montrent que le risque de décès de ces enfants est augmenté en cas de décès de l’un ou des deux parents".
Actuellement, les enfants mis sous ARV dans les pays à ressources limitées ont généralement entre 6 et 15 ans. On voit donc qu’à l’objectif de l’OMS de placer 10% des enfants infectés sous ARV, il faut adjoindre celui de la nécessité de traiter beaucoup plus précocement grâce au diagnostic virologique. - CD

AUGMENTATION DU POIDS,
DE LA TAILLE ET DE LA MASSE
MUSCULAIRE SOUS HAART

Beaucoup d’études ont décrit chez les enfants séropositifs des troubles de la croissance et de la composition corporelle en graisse, muscle et eau. On sait aussi qu’après la mise sous HAART, ces enfants améliorent leurs courbes de croissance, mais le mécanisme de ces changements reste relativement incompris. L’étude de la Pediatric AIDS Clinical Trials Group Study 1010 avait précisément pour objet de quantifier sur une période de 48 semaines les variations morphométriques d’un groupe d’enfants sous HAART d’une part ; de trouver une éventuelle corrélation entre ces variations de la croissance et la réponse au traitement ARV (charge virale et CD4) d’autre part.
Cette étude prospective et observationnelle a inclus 97 sujets dont 9% de nourrissons, 15% âgés de 1 et 2 ans, 34% entre 3 et 8 ans et 41% entre 8 et 13 ans. Tous débutaient un traitement HAART ou passaient pour la première fois sous un régime comprenant une antiprotéase. A l’inclusion, leur charge virale moyenne était de 50000 copies et leurs CD4 de 25%. Toutes les données morphométriques des enfants étaient en dessous des normes ajustées sur l’âge, le sexe et l’origine raciale.
Les variations du poids, de la taille et de la masse musculaire ont été comparées à celles des 6819 enfants non infectés de l’étude NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey).
A 48 semaines, 54% des enfants avaient une charge virale en dessous de 50 copies. Premier constat : le poids, la taille et la composition corporelle en eau ont augmenté significativement sous HAART. Les changements de la composition corporelle étaient indépendants de la réponse virologique, de l’augmentation des CD4 ou de la nature du traitement. Seul le statut de l’enfant avant inclusion (poids, masse musculaire, CD4) était prédictif des variations corporelles.
Comparés aux enfants de la cohorte NAHNES, à l’issue des 48 semaines de traitement, les sujets infectés avaient même des variables poids, taille, masse maigre plus élevées indiquant l’existence d’un probable effet rebond de la croissance, après la mise sous HAART. - CD

Chantry C. et al.,
"Growth and body composition in children beginning or changing antiretroviral therapy",
MOAB0404

LA COHORTE MSF

Médecins sans frontières présentait des données démontrant que le traitement antirétroviral des enfants de moins de 13 ans peut être un succès, avec une faible prévalence d’effets secondaires et des résultats de survie et des résultats immunologiques encourageants. Epicentre a en effet réalisé une analyse rétrospective à partir des données de 22 programmes de prise en charge pédiatrique en Asie, en Afrique, aux Caraïbes et en Amérique centrale, soit 1824 enfants de moins de 13 ans, dont 48,4% de filles.
A l’initiation du traitement antirétroviral, l’âge moyen était de 5,9 ans, 84,5% des enfants avaient des CD4 < 15%. 98% des enfants avaient reçu un traitement basé sur un INNTI ; 71,1% avaient été sous traitement moins de 12 mois, 22,2% avaient été traités entre 12 et 24 mois, et 6,8 avaient reçu le traitement pendant plus de 24 mois.
La mortalité était de 6% et 4% étaient perdus de vue. La probabilité de survie à 6,12,18 et 24 mois était respectivement de 0,91 (IC [0,90 - 0,93]), 0,88 (IC [0,86 - 0,90]), 0,86 (IC [0,84 - 0,88]), et 0,84 (IC [0,80 - 0,87]). La médiane des CD4 était de 17,5% ([11,1 - 24,5]) à 6 mois, de 20,2% ([14,2 - 27,7]) à 12 mois, de 21,5% ([12,2 - 28,4]) à 18 mois, et de 19,8% ([11,2 - 27,6]) à 24 mois. 4,3% des enfants avaient arrêté au moins une molécule en raison d’effets secondaires.

A noter par ailleurs qu’un poster présentait à Toronto la mise en place de la cohorte KIDS-ART-LINC, équivalente pour les enfants de la cohorte ART-LINC (voir Transcriptases n° 123). Cette collaboration de cohortes pédiatriques dans les pays à revenus limités rassemble 26 programmes de prise en charge. Les caractéristiques de 17 programmes, traitant 3000 enfants, étaient présentées, permettant aux auteurs de conclure à une standardisation satisfaisante de la prise en charge pédiatrique. Parmi les 17 programmes pris en compte, 5 programmes traitaient exclusivement des enfants ; un seul ne dispensait pas gratuitement les traitements. Seuls 6 programmes offraient des estimations de charge virale, et 12 proposaient un dépistage précoce du VIH. Dans huit sites, le déficit de formulations pédiatriques avait retardé l’initiation des traitements. 15 des 17 programmes proposaient des régimes basés sur un INNTI. L’étape suivante sera, grâce à des systèmes d’information fiabilisés, de déterminer, comme l’a permis la cohorte ART-LINC, quelles sont les caractéristiques des programmes qui ont un impact sur le succès des traitements. - MH

Olson D. et al.,
"Outcomes of children, stratified by immune status, receiving antiretroviral therapy (ART) in Medecins Sans Frontieres (MSF)-supported projects in resource-poor countries (RPCS)",
MOAB0203

Mbori-Ngacha D. et al.,
"Paediatric ART in Sub-Saharan Africa : program characteristics in the multi-center international KIDS-ART-LINC collaboration",
MOPE0257



1 - Patel K. et al.,
"Long-term effectiveness of highly active antiretroviral therapy on the survival of children and adolescents infected with HIV-1",
WEABO303
2 - Olson D. et al.,
"Antiretroviral therapy (ART) outcomes in children < 13 years of age in resource-poor countries (RPCs) : a medecins sans frontieres (MSF) cohort",
MOAB0204
3 - Myung P.D. et al.,
"Directly observed HAART treatment of HIV-infected children in Cambodia",
MOPE 0244
4 - Nannyonga Musoge M. et al.,
"Efficacy of HAART in Ugandan HIV-infected children",
MOPEO246
5 - Raleigh B. et al., "Excellent outcomes can be achieved in children on highly active antiretroviral treatment under program conditions in Cambodia : the experience from two hospitals in Siem Reap and Takeo, Cambodia", MOPE 0254
6 - Vaz P. et al.,
"Large paediatric experience of antiretroviral treatment in Maputo Public Hospital, Mozambique",
MOPE0259
7 - Marcy O. et al.,
"6 months outcome of HAART in Cambodian children followed in specific pediatric HIV/AIDS clinic",
CDB1022
8 - Nalubega M.G. et al.,
"Adherence to HAART in HIV-infected Ugandan children on Triomune",
MOPE0232
9 - Buyadgie O. et al.,
"ART adherence : features of treatment and care for orphans with approved HIV diagnosis",
CDB1024
10 - Diouf M. et al.,
"Children’s comprehensive care initiative (3 CI) in Dakar, Senegal",
CDB1031
11 - Barry G. et al.,
"Analysis of HIV-infected infants under 1 year starting antiretroviral treatment at the coronation paediatric HIV clinic in Coronationville, Johannesburg",
MOPE0233
12 - Kline M. et al.,
"The children’s clinical centers of excellence network : catalyzing expanded access to pediatric and family HIV/AIDS care and treatment",
CDB1029