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n°128 - juin/juillet 06

 


VIH - SUD

Prise en charge simplifiéeet décentralisée des patients VIH en milieu rural : faisable et efficace

 

Arnaud Fontanet

Unité d'Épidémiologie des Maladies Émergentes, Institut Pasteur (Paris)

 






Scaling up of highly active antiretroviral therapy in a rural district of Malawi : an effectiveness assessment
Ferradini L., Jeannin A., Pinoges L., Izopet J., Odhiambo D., Mankhambo L., Karungi G., Szumilin E., Balandine S., Fedida G., Carrieri P., Spire B., Ford N., Tassie J.M., Guerin P.J., Brasher C.
Lancet 2006 ; 367 : 1335-42

Le changement d'échelle de l'accès aux traitements au Sud se heurte, entre autres, au problème de l'engorgement des hôpitaux de district : les résultats du programme de Médecins sans frontières chez plus de 1000 patients au Malawi démontrent ici la faisabilité d'une prise en charge simplifiée et décentralisée en milieu rural.

 

L’accès aux antirétroviraux est devenu la priorité dans la lutte contre le sida dans les pays en développement. Pour nombre de pays africains, les difficultés rencontrées sont multiples : budget nécessaire à l’achat des traitements, importation des médicaments, gestion des stocks au niveau central et périphérique, dépistage, suivi médical et biologique des patients sont autant d’obstacles à la mise en place des programmes.

Depuis le début des années 2000, les gouvernements, avec les financements entre autres du Fonds mondial de lutte contre le sida, la Tuberculose, et le Paludisme, ou les organisations non-gouvernementales (ONG) comme Médecins Sans Frontières (MSF), ont débuté des programmes de distribution des antirétroviraux. A ce jour, MSF traite plus de 56000 patients dans le monde. Maintenant que le coût des traitements est devenu abordable (150 euros par patient et par an), et que les modes d’administration des traitements se sont simplifiés (par exemple, un comprimé matin et soir de l’association stavudine (d4T), lamivudine (3TC) et névirapine (NVP) : Triomune®, Cipla, Inde), l’une des principales difficultés rencontrées par les programmes opérant dans les zones à haute prévalence de VIH est la capacité de répondre aux besoins grandissants de la population. Il n’est plus possible, pour des centres de santé avec un nombre limité de médecins et d’infirmiers, de démarrer des trithérapies au rythme de plusieurs dizaines ou centaines par mois, sachant que ces patients devront bénéficier d’un suivi à long terme.

Trop peu de soignants

C’est dans ce contexte que s’inscrit l’article publié par Ferradini et coll. dans le numéro du 22 avril 2006 du Lancet. Comment permettre la prise en charge thérapeutique de plusieurs milliers de patients infectés par le VIH dans des centres de santé démunis en zone rurale au Malawi ? Le Malawi est un des pays les plus touchés par le VIH au monde, avec une prévalence estimée autour de 20% chez les adultes, soit 1 million de personnes infectées. Chaque année, 90000 patients deviennent éligibles pour une trithérapie1. En l’absence de traitement, leur survie au stade sida est limitée à un an. Face à ce nombre élevé de patients, le gouvernement a équipé une centaine de sites pour la délivrance des antirétroviraux : un effort considérable compte tenu de moyens extrêmement limités. Malheureusement, le nombre de médecins et infirmiers disponibles est très inférieur aux besoins (64% des postes d’infirmiers ne sont pas occupés). Il s’agit donc de trouver une organisation des soins compatible avec ces effectifs et ces moyens restreints.

Le programme proposé par MSF en collaboration avec le ministère de la Santé et de la Population dans le district rural de Chiradzulu vise à simplifier l’accès aux antirétroviraux au travers d’une série de mesures telles que : 1) l’abolition des comités de sélection des patients ; 2) la mise en place de séances collectives de conseil aux patients ; 3) la mise en route des traitements sur des critères cliniques seulement (stades 3 et 4 de la classification de l’OMS) quand les CD4 ne sont pas disponibles ; 4) le suivi biologique sur les CD4 annuels seulement ; 5) la préférence accordée à la Triomune® comme traitement de première ligne, du fait de sa simplicité d’utilisation ; 6) l’ouverture 5 jours sur 7 de la clinique VIH dans l’hôpital de district ; 7) la décentralisation des consultations grâce à une clinique mobile vers les 10 centres de santé ruraux avoisinants ; 8) des consultations mensuelles par un médecin jusqu’à stabilisation des patients sous antirétroviraux ; et 9) des visites bimensuelles par des infirmiers une fois les patients stabilisés, le patient n’étant référé au médecin qu’en cas de problème. Ce sont les résultats d’un tel programme qui sont évalués dans l’article.

Plus de 1000 patients

Des 2928 patients sous traitement au 15 avril 2004, 1308 avaient démarré leur traitement depuis au moins six mois et ont été inclus dans l’analyse. Les deux tiers des patients étaient des femmes, l’âge médian était de 35 ans, et la très grande majorité des patients (97%) étaient naïfs de traitement. Un quart des patients était au stade sida, un peu plus de la moitié (55%) au stade III de la classification de l’OMS, et seulement 18% aux stades I-II. Les CD4 n’étaient disponibles que pour 980 patients, et leur médiane (IQR) était de 112 (59-176)/microl. L’index corporel moyen était proche de 20 kg/m2, et un tiers des patients avait un index corporel inférieur à 18,5 kg/m2.

La grande majorité (78%) des patients a reçu la Triomune® comme première ligne, et les patients restants ont reçu une association AZT/d4T/NVP. Au moment de l’évaluation, la durée médiane de suivi était de 8,3 mois, et 879 (91%) des patients étaient toujours sous leur traitement d’origine. Les 9% de patients ayant changé de traitement l’ont fait, pour moitié, en raison d’intolérance médicamenteuse. La proportion de patients décédés (décès et perdus de vue confondus) a été estimée à 24% à un an, et 36% à deux ans. Les facteurs associés aux décès précoces (au cours des 6 premiers mois) étaient : un index corporel < 18,5 kg/m2, le sexe masculin, des CD4 < 50/microl à l’initiation du traitement, et le stade sida pour ceux qui n’avaient pas de CD4. Etre suivi dans le cadre du programme décentralisé n’a pas constitué un facteur de risque de décès.

Parmi les survivants, 410 patients tirés au sort ont bénéficié d’une mesure de la charge virale. Leur médiane (IQR) de suivi au moment de l’analyse était de 9,5 (7,4 - 15,2) mois. 84% d’entre eux avait une charge virale < 400 copies/ml. Chez ces patients infectés par un sous-type C du VIH, 84% de ceux avec plus de 1000 copies/ml (n = 52) au moment de l’analyse avaient des mutations INTI, et 94% des mutations non-INTI. La mutation la plus fréquemment rencontrée (76%) était la mutation Met184Val, induite par le 3TC. Selon l’algorithme ANRS, 42 patients étaient résistants à la fois au 3TC et à la NVP/EFV.

L’observance du traitement a été évaluée de plusieurs façons (comptage des pilules restantes, auto-évaluation sur les quatre derniers jours, échelle visuelle) chez les patients ayant bénéficié d’une mesure de la charge virale. C’est l’auto-évaluation qui a été le mieux corrélée avec la présence d’une charge virale détectable. Selon cette évaluation, 94% des patients étaient observants (ont pris l’intégralité des doses de traitement au cours des quatre derniers jours).

"Conditions réelles"

Cette étude est importante car elle est repose sur un programme en "conditions réelles", et non sur les résultats d’un essai clinique où les patients bénéficient d’un suivi particulièrement rapproché. C’est une des plus larges publiées à ce jour, et le recueil prospectif des données sur un logiciel développé par Epicentre (FUCHIA®) permet une analyse détaillée. La mortalité à un an de 24% (si l’on rajoute les perdus de vue, probablement décédés en absence d’alternative locale pour une trithérapie), est proche de celle de l’étude publiée dans le Lancet par le groupe ART-LINC pour les pays en développement (5% de décès et 15% de perdus de vue)2. Elle est supérieure à celle observée dans les pays industrialisés : 2% pour des sujets ayant des CD4 entre 50 et 99/microl au début du traitement (perdus de vue de l’ordre de 5%, mais éventuellement pris en charge ailleurs)3. La plupart (80%) des décès sont observés au cours des six premiers mois de traitement, et de cause non déterminée, les décès ayant lieu à domicile et les investigations diagnostiques étant limitées. La part relative des syndromes de reconstitution immunitaire dans ces décès serait à préciser pour une meilleure prise en charge thérapeutique de ces patients à haut risque.

Un des objectifs de l’étude était d’évaluer le processus de décentralisation mis en place. La moitié des patients ont été suivis dans les postes de santé périphériques. Il n’y a pas eu de différence de mortalité précoce (< 6 mois) entre les patients suivis à l’hôpital de district, et les patients suivis en périphérie. Il est difficile pour autant de conclure à une même qualité de suivi dans les deux types de structure en absence d’évaluation randomisée. En effet, on peut imaginer que le suivi décentralisé a été proposé aux patients répondant bien au traitement, alors que ceux posant problème était suivi à l’hôpital de district. Le message important reste néanmoins qu’un suivi décentralisé est possible, et qu’il permet de désengorger les hôpitaux de district submergés par l’afflux de nouveaux patients.

L’observance du traitement est un des enjeux majeurs de la prise en charge des patients infectés par le VIH. Une mauvaise observance est en effet le déterminant principal de l’apparition des résistances aux antirétroviraux. Au point que certains en font le critère principal de suivi des patients, préférant un suivi basé sur l’observance plutôt que des critères biologiques type CD4 ou charge virale inaccessibles dans la plupart des centres de santé des pays en développement1. Les résultats présentés dans cette étude sont à cet égard rassurants, 92% des patients étant considérés comme très observants sur la base d’un critère composite. Ces chiffres n’ont rien à envier à ceux observés dans les pays industrialisés.

Prise en charge simplifiée

En conclusion, cet article est important car il démontre la faisabilité à court terme des programmes de mise à disposition des antirétroviraux, y compris dans les zones reculées d’Afrique. L’implication des ONG dans le démarrage de ces projets est essentiel : les gouvernements locaux ne peuvent y arriver seuls. Pour ces régions très démunies, la prise en charge pourrait être simplifiée à l’extrême, avec initiation du traitement sur des critères cliniques seuls (stade 3 et 4 la classification de l’OMS), l’utilisation de traitements de première ligne en association fixe type Triomune®, et un investissement important des équipes de soin pour assurer un bonne observance du traitement. Le suivi régulier pourrait être assuré par le personnel infirmier, le recours au médecin ne se faisant qu’en cas de problèmes.

Ces bons résultats ne doivent pas pour autant cacher les défis majeurs qui se profilent, autant au plan logistique (maintien des stocks de médicaments, production de génériques pour les deuxièmes lignes de traitement), que de la prise en charge clinique des patients (identification des patients en échec de traitement, premières lignes pour les non naïfs). Ces efforts doivent être poursuivis, car il est clair qu’une politique globale de lutte contre le sida ne peut dissocier prévention et traitement.



1 - Harries AD, Schouten EJ, Libamba E
"Scaling up antiretroviral treatment in resource-poor settings"
Lancet, 2006, 367, 1870-2
2 - The Antiretroviral Therapy in Lower Income Countries (ART-LINC) Collaboration and ART Cohort Collaboration (ART-CC) groups
"Mortality of HIV-1-infected patients in the first year of antiretroviral therapy : comparison between low-income and high-income countries"
Lancet 2006, 367, 817-24
Sur ART-LINC, voir Transcriptases n°123
3 - Egger M, May M, Chêne G, et al.
"Prognosis of HIV-1 infected patients starting highly active antiretroviral therapy : a collaborative analysis of prospective studies"
Lancet, 2002, 360, 119-29