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n°126 - février/mars 06

 


DENVER / 5-8 FEVRIER 2006

Coinfection : une visibilité nouvelle à Denver

 

Gilles Pialoux

Pistes (Paris)

 








 

 

La CROI dans sa version 2006 sise à Denver (Colorado) a été marquée par l’arrivée de communications tant plénières qu’en posters sur la thématique de la coinfection VIH-VHC, jusque-là plutôt peu visible à la CROI. La clôture de la Conférence a même vu en plénière deux interventions portant sur l’hépatite C et les perspectives thérapeutiques.

Peu de patients traités

La communication de Scott1 illustre l’insuffisance de la prise en charge des coinfectés aux Etats-Unis. Cette équipe a utilisé les données d’une base de données nationale de 120507 patients VHC+, dont 6502 sont coinfectés par le VIH. Seuls 7,2% des VIH+/VHC+ sont traités pour l’infection à VHC, contre 11,8% des monoinfectés. Plus important encore, ce travail souligne les principaux facteurs de risque de non-traitement : l’âge (OR = 0,86), la race (OR = 0,45), l’usage de drogue (OR = 0,68), l’anémie (OR = 0,17), et les troubles psychiatriques dont la dépression (OR = 0,72).

Le même constat négatif se retrouve dans l’expérience de Mark Sulkowski2, qui, sur une file active de 3000 patients VIH+ dont 845 étaient inclus dans une étude prospective, avec 277 patients coinfectés VIH-VHC, ne retrouve que 29 traités pour le VHC avec, au bout du compte, 6 réponses virologiques soutenues. C’est dire le chemin qu’il reste à parcourir, notamment aux Etats-Unis mais aussi en France, pour le traitement des patients qui doivent l’être, et le retraitement des patients ayant échoué une première ligne thérapeutique du VHC.

Charge virale à S4

Plusieurs essais (Ribavic et Apricot) avaient antérieurement confirmé la valeur prédictive de la charge virale VHC mesurée à S12 des traitements PEG-interféron + ribavirine.
L’équipe de Crespo3 a montré des données intéressantes sur l’analyse de la valeur prédictive de la charge virale ARN-VHC mesurée, cette fois, 4 semaines après le début du traitement.
En effet, la coinfection est plus marquée par un taux important de rechute sous traitement que par de réelles non-réponses (voir tableau 1). Selon les études, on retrouve entre 2% et 35% de rebond de charge virale avant la fin du traitement. Dans une étude monocentrique randomisée comparant les deux centres d’interféron en bithérapie, Crespo et al. ont analysé chez 42 patients de génotype 2/3, la valeur prédictive de la baisse de charge virale à S4. Quand cette charge virale est inférieure à 100 UI/ml à S4, le taux de rechute est de 5,5% (1 sur 18), alors que si cette charge virale à S4 est supérieure à 100 UI/ml, le taux de rechute est de 45,5% (5 sur 11), ce qui est significatif (P = 0,018). En comparant la réponse virologique soutenue dans les deux bras, on obtient respectivement 85% de réponse virologique soutenue dans le premier groupe, et 37,5% en réponse virologique soutenue dans le deuxième groupe.

L’indétectabilité à S4 a une valeur prédictive positive (VPP) de 85% et la diminution de plus de 2 log de la charge virale VHC à S4 a une valeur prédictive positive de 71% et une valeur prédictive négative de 80%. Certes, il s’agit d’une étude rétrospective sur un nombre faible de patients sans évaluation histologique, mais la mesure de la charge virale à S4 pourrait être un élément intéressant en pratique clinique, notamment chez les patients ayant le plus de signes d’intolérance.

Une information issue de l’essai Apricot 4 confirme ces résultats. Sur un total de 176 patients ayant un génotype 1 dans le bras PEG-interféron + ribavirine, 46 (26%) avaient un ARN-VHC inférieur à 800000 UI/ml. Il apparaît clairement que les patients avec moins de 800000 UI/ ml de charge virale sont le plus souvent indétectable à S4, et que 82% des patients de génotype 1 avec une charge virale indétectable à S4 obtiennent une réponse virologique soutenue synonyme de guérison.

Tableau 1. Principaux essais thérapeutiques dans la coinfection VIH-VHC (Genotypes 2-3)

étude

traitement

RVS (%)

rechute (%)

APRICOT

PegIFN a2a + RBV 800 mg/j

62

2

48 s.

ACTG

PegIFN a2a + RBV doses croissantes

73

7

48 s

RIBAVIC/ANRS

PegIFN a2b + RBV 800 mg/j

44

12,5

48 s

Laguno et al.

PegIFN a2b + RBV 800-1200 mg/j

53

23

24-48 s

 Contrôle spontané

Kim et al.5 ont montré des données parcellaires mais très attractives sur le devenir des patients VHC+ qui ont été initialement capables de contrôler leur réplication virale en négativant spontanément la PCR. Il s’agit d’une étude prospective randomisée chez 47 patients avec contrôle spontané du VHC : 30 sur 47 étaient VIH positifs et 17 sur 47 VIH négatifs. Ce travail montre l’évaluation de la réponse CD4 spécifique et CD8, ainsi que l’évolution de la charge virale VHC à M3 et M6. Kim et ses collaborateurs montrent que la réponse spécifique est corrélée au taux élevé de CD4 et au nadir de CD4 (P=0,006). Plus important encore, 6 patients VIH+ sur 25 ont perdu la capacité de contrôler leur VHC versus 0/16 des patients VIH négatifs (P=0,03). Le niveau de virémie pendant le rebond est inversement corrélé au niveau de la réponse immunitaire spécifique T. Le risque élevé de perte de contrôle spontané du VHC chez les patients VIH+ est à confirmer, et modifie évidemment les pratiques de suivi des patients qui ont une sérologie VHC positive/PCR négatifs spontanément. Qui plus est, dans la mesure où cet échappement corrèle avec la baisse des CD4, ceci constitue un argument de plus à la possible mise sous antirétroviraux plus précoces chez les patients coinfectés VIH-VHC (voir la conférence européenne de consensus 2005).

 Epidémiologie

Danta et al.6 ont confirmé l’épidémie de VHC observée en Angleterre chez les hommes VIH+, avec notamment 213 cas rapportés à Londres et 25 cas rapportés à Brighton. Cette équipe a établi une étude cas-contrôle en analysant les facteurs de transmission du VHC et en comparant VIH+ et VIH- (2/1). Cette étude cas-contrôle, menée entre octobre 2002 et août 2005, établit comme facteurs de risque : le nombre de partenaires sexuels, les rapports sexuels anaux non protégés, les traumatismes de la muqueuse anale via l’utilisation de "sex toys", la pratique du sexe en groupe, et la pratique sexuelle sous influence de drogues. Il y a, dans cette étude comme dans d’autres, une évidence génétique d’une source commune de transmission et cette épidémie est corrélée à certains comportements sexuels et sociaux, le tout justifiant des campagnes de prévention ciblée.

Enfin, Yves Benhamou7 a fait une revue systématique des études centrées sur l’élévation des enzymes hépatiques sous HAART chez les coinfectés VIH-VHC. Cette méta-analyse confirme que l’élévation des transaminases est plus fréquente en cas de coinfection, et plus fréquente avec les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse qu’avec les inhibiteurs nucléosiques ou les antiprotéases boostées. Par ailleurs, il existe une diminution de l’élévation des enzymes hépatiques associée aux traitements antirétroviraux, probablement liée à la disponibilité des antirétroviraux moins toxiques mais aussi, sans doute, aux adaptations pharmacologiques - mais ceci mériterait d’être confirmé par les études prospectives. Selon cet auteur, parmi les associations d’antirétroviraux, les antiprotéases boostées présentent la "combinaison optimale entre l’efficacité et la tolérance ". A voir...



1 - Butt A et al.
Rate and Predictors of Treatment for Hepatitis C
13e CROI, #862
2 - Mehta SH et al.
Barriers to Referral for Hepatitis C Virus Care among HIV/HCV-co-infected Patients in an Urban HIV Clinic
13e CROI, #884
3 - Crespo M et al.
Utility of the Early Viral Response to Individually Adjust the Duration of Treatment for Chronic Hepatitis C, Genotype 2 or 3,
in HIV-co-infected Patients
13e CROI, #81
4 - Dieterich D et al.
Sustained Virologic Response (SVR) in HIV-HCV Co-infected Patients with HCV Genotype 1(G1) Infection who have a Rapid Virological Response (RVR) at Week 4 of Treatment with Peginterferon Alfa-2a (40KD) (PEG IFNalpha-2a, PEGASYS®) Plus Ribavirin (RBV, COPEGUS®) : AIDS PEGASYS Ribavirin International
Co-infection Trial (APRICOT)
13e CROI, #856
5 - Kim A et al.
Virus-specific T-cell Responses and Loss of Spontaneous Control of HCV n HIV+ Individuals
13e CROI, #84
6 - Danta M et al.
Evidence for Sexual Transmission of HCV in Recent Epidemic in HIV-infected Men in the UK
13e CROI, #86
7 - Benhamou Y et al.
Systemic Overview of HAART-associated Liver Enzyme Elevations in Patients Infected with HIV and Co-infected with HCV
13e CROI, #88