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n°125 - janvier 06

 


VIH - PARADIGME

Dépistage du VIH : en finir avec l'exceptionnalisme ?

 

Mélanie Heard

PISTES

 








De Bangkok à Abuja, la systématisation du dépistage du VIH fait son chemin - avec, en filigrane, la mise en cause du statut d'exception du VIH par rapport aux outils traditionnels de santé publique : le souci des droits de l'homme est-il contradictoire avec une défense plus interventionniste du bien commun ?

 

A la conférence de Bangkok, en 2004, l’Onusida et l’OMS annonçaient un changement majeur dans la politique de dépistage du VIH1,2. Le "voluntary counseling and testing (VCT)", symbole et pilier du paradigme libéral de lutte contre l’épidémie, devenait matière à des débats sur la façon de rendre son accès plus universel. Le caractère volontaire d’un dépistage assorti d’un counseling n’était pas mis en cause, mais une nouvelle politique de promotion était annoncée. Désormais, au nom du scaling-up de l’accès au traitement dans des pays où l’ignorance du statut est majoritaire, chaque contact avec le système de soin devait devenir un accès systématique au dépistage du VIH. Aujourd’hui donc, si l’on en croit l’OMS, tout patient vu en consultation médicale dans un pays à forte prévalence où des traitements antirétroviraux sont disponibles doit, de façon systématique, se voir proposer un test. Cette stratégie de promotion systématique est appelée "opt-out" dans la mesure où le patient demeure libre de refuser, mais non plus "opt-in", puisque ce n’est plus lui qui le sollicite. Le counseling pré-test est désormais transformé en un recueil du consentement - l’essentiel du travail de prévention étant confié aux entretiens post-test.

C’est là un tournant idéologique d’importance, comme n’avait pas manqué de le faire remarquer à Bangkok, avec quelque inquiétude, Sofia Gruskin, héraut de la pensée de Jonathan Mann et, de fait, théoricienne du "nouveau paradigme de santé publique" qu’incarnait selon Jonathan Mann la politique internationale de lutte contre le sida basée sur un respect exceptionnel des droits de l’homme1. Ce paradigme a été décrit comme "exceptionnaliste" (selon l’expression consacrée depuis son introduction par Ronald Bayer à la fin des années quatre-vingt), en raison de son caractère de rupture avec les stratégies interventionnistes traditionnelles en santé publique, en faveur d’une prévention basée sur la responsabilisation individuelle, plus respectueuse donc des libertés individuelles que ne le sont les techniques classiques du contrôle sanitaire des maladies infectieuses.

Emblème de cet "exceptionnalisme", la politique de promotion du dépistage non systématique par le counseling confiait la démarche diagnostique à la responsabilité et à la liberté individuelle du patient, faisant reposer l’édifice de prévention sur l’éducation et sur la promotion de l’autonomie.

La nouvelle politique s’écarte-t-elle de ce paradigme humaniste ? La question mérite d’être pesée, à l’heure où Kevin de Cock, qui est un promoteur acharné de la systématisation du dépistage, devrait remplacer Jim Kim à la tête du département VIH/sida de l’OMS. A l’heure aussi où l’OMS se livre à une promotion offensive de cette stratégie, en félicitant chaudement, à la CISMA d’Abuja en décembre, le Lesotho pour sa campagne modèle de promotion du VCT universel.

Kevin de Cock

Kevin de Cock a clairement revendiqué, depuis des années, la nécessité d’un "changement de paradigme" pour la lutte contre le sida en Afrique. En 2001, à la CROI, il affirmait ainsi : "la gestion exceptionnaliste du sida fait le lit d’un holocauste africain"3. Dans un article paru en 2002 dans Lancet, il analyse la genèse de l’exceptionnalisme du VIH dans les pays occidentaux, pour interroger l’exportation de ce modèle dans des pays africains aux conditions épidémiologiques fort différentes : "L’approche traditionnelle de santé publique (...), typique du contrôle de la tuberculose ou des maladies sexuellement transmissibles, a été jugée inappropriée, et la santé publique et les droits de l’homme ont été représentés comme opposés et même conflictuels. Sans réel débat dans les pays sévèrement touchés, l’exceptionnalisme du sida est devenu une norme globale" 4. Selon Kevin de Cock, on peut envisager l’épidémie comme un enjeu pour les droits de l’homme, pour le développement, ou encore pour les questions de genre, et adapter la réponse ; mais c’est surtout en tant qu’enjeu pour la santé publique que le VIH devrait être combattu... "Nous pensons que serait aujourd’hui bénéfique pour l’Afrique une approche du VIH fondée sur un modèle de santé publique, qui inclut le dépistage et la notification des partenaires ; le dépistage en routine dans des dispositifs de prévention tels que la prévention de la transmission mère-enfant et le traitement des infections sexuellement transmissibles ; le diagnostic en routine pour les patients consultant pour des traitements (par exemple, pour la tuberculose) ; et un accès renforcé à la prise en charge du VIH" 4. Et Kevin de Cock répond par avance à l’accusation de se désintéresser des droits de l’homme, en affirmant : "La normalisation du VIH dans une philosophie de santé publique, d’éthique médicale, et de justice sociale n’est pas une menace pour les droits de l’homme au niveau individuel ; au contraire, c’est l’échec dans la prévention de la transmission qui constitue une violation des droits de l’homme, qui entrave le développement humain et social de l’Afrique" 4.
Parmi les recommandations de Kevin de Cock figurent donc, entre autres, la routinisation du dépistage qu’a adoptée l’OMS. Celle-ci passe par, au minimum, un allègement de l’entretien de counseling pré-test : "L’emphase sur le counseling lié au diagnostic du VIH est unique, parmi les maladies infectieuses, et mérite une discussion. La sensibilisation au VIH/sida est maintenant élevée, en Afrique, et l’on manque de preuves pour dire qu’un counseling pré-test étoffé est plus nécessaire pour le VIH que pour d’autres infections" 4.
C’est, en effet, sur la question du counseling pré-test que se concentrent les débats, les opposants au dépistage en routine arguant que l’entretien pré-test serait une occasion incomparable d’information, ainsi que le symbole de l’obligation éthique des soignants à respecter l’autonomie de la personne5.

Lesotho

A Abuja, l’OMS a présenté l’expérience du Lesotho en matière de routinistation du dépistage du VIH selon une "approche de santé publique"6. Le Lesotho était convié à présenter sa campagne d’accès universel "Know your status" ; une campagne que l’OMS qualifie de "révolutionnaire" et pose désormais en exemple à suivre. Reposant sur le modèle des campagnes de vaccination, avec une mobilisation communautaire exceptionnelle et des visites de porte-à-porte, elle vise à ce que tout habitant du Lesotho âgé de plus de 12 ans ait été dépisté en 2007, "afin que ceux qui sont positifs soient traités et que ceux qui sont négatifs le restent"7. Il semble bien que l’accent du counseling soit mis en post-test, et que le pré-test se résume à l’information nécessaire au recueil d’un consentement éclairé. Forte des résultats qu’obtiendra le Lesotho, ainsi que du travail réalisé au Botswana, qui a lui aussi opté pour un accès au dépistage en routine, l’OMS sera en mesure de faire avancer, dans un sens ou dans un autre, le débat sur l’efficacité du counseling pré-test.

Reste la question du changement de paradigme en matière de lutte contre le sida en Afrique. Verra-t-on au Sud un abandon progressif des normes occidentales de respect de l’autonomie individuelle, et l’émergence d’un paradigme plus interventionniste dans sa protection du bien commun ? Si la piste de l’obligation de dépistage semble bel et bien exclue pour son inefficience, la question de la notification du partenaire pourrait quant à elle faire bientôt son chemin, puisque Kevin de Cock s’en faisait le promoteur encore récemment.
Et ce n’est pas le moindre des mérites de l’impulsion lancée par Kevin de Cock et par l’OMS que de poser la question de l’exportation des débats et des dogmes occidentaux de la lutte contre le sida ; "il est pratiquement certain qu’une approche exceptionnaliste de la prévention du VIH ne serait pas appliquée aux Etats-Unis ou en Europe si une épidémie aussi sévère que l’épidémie africaine se développait en population générale"4. Le savoir-faire de la santé publique centrée sur la défense du bien commun n’est pas plus contraire au respect des droits de l’homme que le serait, en situation de péril collectif, une primauté inconditionnelle accordée aux libertés individuelles. Mais le juste équilibre en la matière, question canonique de la philosophie politique depuis le XVIIe siècle, commence par la mise en cause de tous les dogmatismes.

Verbatim

Kevin de Cock
"Unfinished business – Expanding HIV testing
in Developing countries"
NEJM, 354(5), février 2006

Le scénario idéal dans lequel tous les citoyens d’un pays à forte prévalence connaîtraient leur statut et seraient testés régulièrement au cours de la vie devrait devenir un objectif explicite de l’effort de prévention. Une augmentation des taux de dépistages entraînera, bien sûr, d’autres challenges, concernant les dispositifs de prévention pour les personnes séropositives, la révélation du statut sérologique, et la notification des partenaires - autant de champs pour lesquels nous devons définir les meilleures pratiques d’une nouvelle ère de la lutte contre l’épidémie.



1 - OMS,
Onusida, Policy Statement on HIV Testing,
juin 2005
2 - M.Heard,
"Comment l’OMS compte relever le défi 3 by 5",
Transcriptases, 2004, n° 118
3 - De Cock KM,
8e CROI, Chicago, 5/02/2001
4 - De Cock KM, Mbori-Ngacha D, Marum E,
"Shadow on the continent : public health and HIV/AIDS in Africa in the 21st century"
Lancet, 2002, 360, 67-72
5 - M.Heywood,
"Droits humains et VIH/sida dans le cadre de l’Initiative 3 x 5 : de nouvelles orientations s’imposent-elles ?",
Revue canadienne VIH/sida et droit, 2004, 9(2) ; Onusida,
Public report : third meeting, Global Reference Group on HIV/AIDS and Human Rights, 28-30/01/02004
6 - OMS
"Countries showcase benefits of scaling up HIV/AIDS services using WHO approach"
communiqué de presse, 22/12/2005 ;
7 - OMS,
"Lesotho launches groundbreaking HIV campaign on World AIDS Day",
communiqué de presse, 30/11/2005 ; Limpho Maile,
"Universal Access to HIV Testing and Counselling in Lesotho : The gateway to HIV prevention, treatment, care and support",
OMS, Satellite meeting, 14e CISMA, Abuja, 5/12/2005