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n°125 - janvier 06

 


VIH - TRAITEMENTS

Traitement antirétroviral de 1000 patients au stade sida en Haïti

 

Yoann Madec

Epidémiologie des maladies émergentes, Institut Pasteur

 






Antiretroviral therapy in a thousand patients with AIDS in Haiti
Severe P., Leger P., Charles M., Noel F., Bonhomme G., Bois G., George E., Kenel-Pierre S., Wright P.F., Gulick R., Johnson W.D. Jr, Pape J.W., Fitzgerald D.W.
N Engl J Med, 2005, 353(22), 2325-34

Menée auprès de 1 000 patients en Haïti, une étude parue dans le New England Journal of Medicine démontre l'efficacité des antirétroviraux chez les patients au stade sida ; malgré les difficultés liées à la pauvreté, à la malnutrition, aux coinfections, les résultats sont comparables à ceux obtenus dans les pays développés.

 

Dans les pays développés, les traitements antirétroviraux du VIH ont montré leur efficacité en termes de réduction de la charge virale, d’augmentation du nombre de lymphocytes CD4, et d’allongement de la durée de vie. Cependant, de nos jours, 90% des personnes infectées vivent dans les pays en développement, et sont souvent atteintes de malnutrition sévère, d’un taux élevé de coinfections par des maladies tropicales, et fortement touchées par la tuberculose. Il se pourrait alors, dans ce contexte, l’efficacité des antirétroviraux soit réduite. En effet, la disponibilité des antirétroviraux dans les pays en développement est récente, et peu de données quant à leur efficacité sont disponibles.

Mesures de l’efficacité

Haïti est le pays le plus pauvre de l’hémisphère Nord. Depuis 1983, la clinique du Groupe haïtien d’étude du sarcome de Kaposi et des infections opportunistes (GHESKIO), située à Port-au-Prince, propose le dépistage du VIH et la prise en charge gratuite des patients infectés par le VIH. Suivant les recommandations de l’OMS, un traitement antirétroviral est proposé gratuitement aux patients (adultes et adolescents) pour lesquels une infection opportuniste classifiant en stade sida est diagnostiquée, ou pour lesquels le nombre de CD4 est inférieur à 200 cellules/mm3. Pour les enfants, le traitement antirétroviral est initié en suivant les recommandations pédiatriques de l’OMS. Du fait de leur coût moins élevé, les médicaments génériques approuvés par l’OMS ont été largement utilisés. Suite à l’initiation des antirétroviraux, les patients sont suivis à la clinique toutes les 2 semaines pendant les 3 premiers mois, puis tous les mois.

Du 1er Mars 2003 au 30 Avril 2004, 3978 patients ont été testés positifs pour le VIH. Parmi ces patients, 1004 (dont 94 enfants) vérifiaient les critères de mise sous antirétroviraux et ont initié un traitement. Parmi les adultes et adolescents, 55% des patients étaient des femmes. A l’initiation des antirétroviraux, 52% des patients étaient en stade sida et le nombre médian de CD4 était de 131 cellules/mm3. Parmi les enfants, 55% étaient de sexe féminin, et le pourcentage de CD4 était en médiane de 13%.

Parmi les 910 adultes et adolescents, 127 (14%) étaient décédés lors de la 1re année suivant la mise sous antirétroviraux ; mais la plupart des décès survenaient au cours des 6 premiers mois. Une analyse de survie a montré que 90% des patients survivaient au-delà de 6 mois de traitement, et 87% au-delà d’une année. Cependant, la survie dépendait de l’état de santé à la mise sous antirétroviraux. En effet, initier les antirétroviraux en stade sida, avec un nombre de CD4 inférieur à 50 cellules/mm3 ou avec un poids faible (< 49 kg pour les hommes, < 43 kg pour les femmes) augmentait significativement la mortalité. Parmi les 94 enfants ayant initié les antirétroviraux, 2 étaient décédés dans le mois suivant la mise sous antirétroviraux, aboutissant à une probabilité de survie à 1 an de 98%.

L’efficacité des antirétroviraux est aussi mesurée par la reconstitution immune. Chez les adultes et adolescents, le nombre de CD4 avait augmenté en médiane de +128 cellules/mm3 (rang inter-quartiles : +62 - +197) 6 mois après l’initiation des antirétroviraux, et de +163 cellules/mm3 (rang inter-quartiles : +77 - +251) après 12 mois. Chez les enfants, la reconstitution immune est mesurée par l’augmentation du pourcentage de lymphocytes CD4. Ce pourcentage augmentait de 13% à l’initiation des antirétroviraux, à 21% (rang inter-quartiles : 16 - 29) après 6 mois, et atteignait 26% (rang inter-quartiles : 22 - 36) après 12 mois.

Survie : de 30% à 90% de chances...

Cette cohorte, incluant un nombre important de patients, permet d’étudier la réponse aux antirétroviraux dans le contexte spécifique des pays en voie de développement. Les patients inclus dans cette cohorte sont issus d’une population urbaine défavorisée souffrant largement de malnutrition. Cette cohorte est représentative des populations urbaines fortement touchées par le VIH, tant dans les Caraïbes qu’en Afrique subsaharienne.

Les antirétroviraux ont montré leur efficacité en termes de reconstitution immune, le gain de CD4 étant comparable à celui observé dans les pays développés1. Les antirétroviraux permettent également d’améliorer considérablement la survie. En effet, la probabilité de survie à 1 an était de 87% pour les adultes et adolescents, et de 98% pour les enfants - alors que, sans antirétroviraux, elle est de l’ordre de 30% dans les pays en développement2. Evidemment, le bénéfice est moins important lorsque les antirétroviraux sont initiés à un stade plus avancé de la maladie, c’est-à-dire en stade sida ou lorsque le nombre de CD4 est inférieur à 50 cellules/mm3.

Cette étude a mis en évidence qu’un poids faible au moment de l’initiation des antirétroviraux augmentait le risque de décès, en accord avec les résultats d’autres études. Aussi, des suppléments alimentaires étaient fournis aux patients recevant des antirétroviraux, afin d’augmenter les bénéfices du traitement. En outre, la pauvreté affectant l’accès aux soins, ce programme s’est efforcé de s’intégrer aux programmes sociaux déjà existants.

Les patients inclus dans cette cohorte sont recrutés au sein d’une clinique dont les actions interviennent au niveau du dépistage, de la prévention et de l’accès aux soins. Certains patients sont donc dans un état de gravité peu avancé et ne nécessitent pas d’antirétroviraux, tandis que d’autres patients initient les antirétroviraux à un niveau assez comparable à ce qui se passe dans les pays développés. Dans d’autres programmes des pays en développement, les patients découvrent leur statut VIH plus tardivement, lorsque des infections opportunistes définissant le stade sida sont diagnostiquées. Un bilan des programmes mis en place par Médecins sans frontières (MSF) a montré que le nombre de CD4 à l’initiation des antirétroviraux était en médiane de 71 cellules/mm3, et que plus de 40% des patients inclus dans ces programmes initiaient les antirétroviraux avec un nombre de CD4 inférieur à 50 cellules/mm3  3. Dans ce contexte moins favorable, mais qui correspond à une réalité de terrain, les antirétroviraux ont aussi montré leur efficacité, mais cette efficacité varie selon le niveau de l’infection à l’initiation du traitement.



1 - Bartlett J, Fath M, DeMasi R, et al.
"Overview of the effectiveness of triple combination therapy in antiretroviral-naïve HIV-1 infected adults"
AIDS, 2001, 15, 1369-1377
2 - Schneider M, Zwahlen M, Egger M.
"Natural history and mortality in HIV positive individuals living in resource poor settings : a literature review"
UNAIDS Obligation HQ/03/463871 ;
www.epidem.org/publications.htm
3 - Calmy A, Klement E, Teck R, et al.
"Simplyfying and adapting antiretroviral treatment in resource-poor settings : a necessary step to scaling-up"
AIDS, 2004, 18, 2353-60