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n°123 - septembre/octobre

 


VIH - GYNECO

Facteurs de récidive des lésions du col de l'utérus au cours de l'infection VIH

 

Emmanuel David-Montefiore

Service de gynécologie-obstétrique, Hôpital Tenon (Paris)

 






High Rate of Recurrence of Cervical Intraepithelial Neoplasia After Surgery in HIV-Positive Women
Heard I., Potard V.,Foulot H., Chapron C., Costagliola D., Kazatchkine M.
JAIDS, 2005, 39, 412-418

Les résultats d'une étude menée chez des femmes séropositives à Paris analysent les facteurs de risque associés à une récidive de lésions intra-épithéliales cervicales après traitement chirurgical. Le traitement antirétroviral aurait un effet protecteur.

 

Les lésions intra-épithéliales cervicales (LIC), précurseurs du cancer du col de l’utérus, sont plus fréquentes chez la femme immunodéprimée que chez la femme immunocompétente. Le risque de développer des LIC est associé à l’infection par le papillomavirus (HPV), très fréquente chez les femmes séropositives, et au déficit immunitaire lié à l’infection par le VIH. Après traitement chirurgical des lésions, le taux de récidive serait également plus important chez les femmes séropositives pour le VIH1. Dans une étude rétrospective soutenue par l’ANRS, Isabelle Heard et coll. analysent le taux de récidive, ainsi que ses facteurs de risque, après traitement chirurgical des LIC chez des femmes séropositives.

Traitement chirurgical

Sur 1004 patientes séropositives éligibles, ayant eu un suivi gynécologique entre juin 1993 et novembre 2003 à l’hôpital européen Georges Pompidou et à Cochin, 999 ont été incluses dans l’étude.
,Le diagnostic de LIC a été porté chez 529 patientes. Ce diagnostic était réalisé soit à partir des résultats histologiques soit à partir des résultats cytologiques associés à un aspect colposcopique suspect. Sur ces 529 patientes, 121 ont subi un traitement chirurgical: électro-conisation à l’anse diathermique (ECAD), conisation au bistouri électrique, ou bien vaporisation cervicale au laser (voir la répartition du type de LIC et le traitement proposé, tableau 1). Soixante-six patientes avaient été opérées avant leur inclusion, et 55 patientes après. Le diagnostic de LIC fait dans les trois mois post-opératoires était considéré comme une récidive.
Parmi les 121 patientes opérées, 12 ont été perdues de vue. La récidive n’a été étudiée que chez les femmes qui n’avaient jamais présenté de récidive avant leur inclusion, n=75 (55 patientes opérées durant le suivi, et 20 patientes indemnes de toute récidive à l’inclusion).

Tableau 1. Type de traitement en fonction du grade de la LIC

type de traitement

LIC de bas grade (n = 28)

LIC de haut grade (n = 93)

vaporisation au laser

14 (50%)

4 (4,3%)

exérèse chirurgicale

14 (50%)

88 (94,6%)

hystérectomie

0

1 (1,1%)

Facteurs de risque de récidive

Le taux global de récidive est de 22,3 pour 100 patientes-années, ou de 53,9% à 3 ans. Ce taux est indépendant du grade de la lésion (voir tableau 2) et de la technique chirurgicale utilisée.
L’analyse multivariée montre les facteurs de risque de récidive suivants : éxérèse incomplète (marges chirurgicales non saines) ; taux de CD4<200/mm3; et absence de traitement antirétroviral. Chez les femmes non traitées, le risque de récidive est significativement corrélé à la baisse du chiffre de CD4 ; cette corrélation n’est pas retrouvée chez les femmes sous traitement. L’impact du traitement antirétroviral sur les résultats du traitement chirurgical des LIC a été étudié dans d’autres études avec des résultats contradictoires2. Ici, le traitement est associé à un risque trois fois moindre de récidive; le risque de récidive est inférieur chez les femmes qui reçoivent un traitement antirétroviral et qui ont été opérées, par rapport aux femmes opérées mais ne recevant pas de traitement antirétroviral (18% versus 70%, P<0,05).

Tableau 2. Type de récidive en fonction du grade initial de la LIC

type de récidive (n = 37)

type de lésion avant traitement
LIC de bas grade


LIC de haut grade

absence de récidive

69,2%

46,8%

bas grade

15,4%

35,5%

haut grade

15,4%

17,7%

Pas d’éradication

Les auteurs confirment le taux élevé de récidive, et le fait que la récidive des LIC est une caractéristique de la dysplasie cervicale chez les femmes séropositives. Ils insistent sur l’importance du suivi cytologique et colposcopique après chirurgie. Ces résultats suggèrent la persistance d’un risque d’évolution des LIC vers le cancer pour les femmes sous traitement.
Le traitement chirurgical n’éradique pas les LIC chez les femmes séropositives, mais les récidives se font le plus souvent sous forme de LIC de bas grade, et à court terme il n’y a pas d’évolution vers des lésions néoplasiques.
Le taux important d’excisions incomplètes corroborent une étude de Boardman et al.3 qui retrouvait un taux de marges chirurgicales non saines plus important chez les femmes séropositives que chez les femmes séronégatives. Ceci peut être expliqué par l’étendue des lésions chez les femmes séropositives. Boardman3 a pu proposer de recourir à l’hystérectomie pour traiter des LIC chez des femmes séropositives, sans qu’il soit pour autant avéré que cette méthode éradique l’infection à papillomavirus dans le tractus génital.

Cette étude rétrospective confirme l’importance du taux de récidive des lésions dysplasiques après traitement chirurgical chez les femmes séropositives. Les résultats vont dans le sens d’un effet protecteur du traitement antirétroviral diminuant le risque de récidive après traitement chirurgical.

Les points clés

Les lésions dysplasiques cervicales et les récidives après chirurgie sont plus fréquentes chez la femme séropositive.

Le taux de récidive des lésions dysplasiques cervicales après traitement chirurgical est de 53,9% à trois ans.

Les facteurs de risque de récidive des lésions dysplasiques après traitement sont des marges chirurgicales non saines, un taux de CD4<200 mm3 et l’absence de HAART.

Le suivi et la surveillance cytologique et colposcopique sont primordiaux chez les femmes séropositives.



1 - Nappi L, Carriero C, Bettocchi S, et al.
Cervical squamous intraepithelial lesions of low-grade in HIV-infected women : recurrence, persistence, and progression, in treated and untreated women"
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2005, 121 (2), 226-32
2 - Holcomb K, Matthews RP, Chapman JE, et al.
The efficacy of cervical conization in the treatment of cervical intraepithelial neoplasia in HIV-positive women
Gynecol Oncol, 1999, 74 (3), 428-31
3 - Boardman LA, Peipert JF, Hogan JW, et al.
Positive cone biopsy specimen margins in women infected with the human immunodeficiency virus
Am J Obstet Gynecol, 1999, 181, 1395-99