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n°122 - mai/juin 05

 


VIH - VHB

Coinfection VIH-VHB : impact du VHB sur l'histoire naturelle de l'infection par le VIH

 

Karine Lacombe

Service des maladies infectieuses, Hôpital Saint-Antoine (Paris)

 






Hepatitis B and HIV : prevalence, AIDS progression, response to highly active antiretroviral therapy and increased mortality in the Eurosida cohort
Kopopnicki D., Mocroft A., de Wit S., Antunes A., Ledergerber B., Katlama C., Zilmer K., Vella S., Kirk O., Lundgren J.D. for the Eurosida Group
AIDS, 2005, 19(6), 893–601

Les résultats de la cohorte Eurosida parus dans Aids présentent l'originalité de décrire, non pas l'effet de l'infection par le VIH sur l'hépatite B, mais l'impact de l'infection à VHB chronique sur la progression vers le sida, sur la mortalité, sur la gravité de l'atteinte hépatique, et sur la réponse au traitement antirétroviral.

 

Plusieurs études ont montré l’effet délétère de l’infection par le VIH sur l’histoire naturelle de l’hépatite B (VHB) chez les patients coinfectés VIH-VHB. En revanche, les données concernant l’influence de l’hépatite B sur l’évolution du VIH sont peu nombreuses et contradictoires. Le but de l’analyse longitudinale des informations récoltées dans le cadre de la cohorte Eurosida est d’évaluer, chez les patients infectés par le VIH, la prévalence du portage chronique de l’antigène HBs (AgHBs) et l’impact de l’hépatite B chronique sur la progression vers le sida, sur la mortalité globale ou liée à une pathologie hépatique, et sur la réponse au traitement antirétroviral.
A cause des modes de transmission similaire du VIH et du VHB, et de l’allongement de la durée de vie des patients infectés par le VIH, la prévalence du portage chronique du VHB est plus importante en cas de coinfection par le VIH (environ 10%) que dans la population générale (inférieure à 2% en France). A ce jour, la plupart des études publiées sur le thème de la coinfection VIH-VHB se sont principalement intéressées à l’impact du VIH sur l’histoire naturelle de l’hépatite B chronique. Il a en particulier été montré que le VIH favorisait le portage chronique de l’AgHBs, augmentait le niveau de réplication du VHB et diminuait la probabilité de séroconversion HBe1. Par ailleurs, une augmentation significative de l’incidence de la cirrhose et du taux de mortalité par cause hépatique a été montrée chez ces patients2. En revanche, il existe peu de données concernant l’impact du VHB sur l’évolution du VIH, les quelques études disponibles étant principalement rétrospectives ou portant sur un faible nombre de patients.

Statut immuno-virologique et hépatite B

L’étude Eurosida est une étude de cohorte prospective à laquelle participent 72 centres hospitaliers répartis en Europe, Israël et Argentine, qui a débuté en 1994. Depuis 1997, les informations récoltées tous les 6 mois incluent des données sur les statuts sérologiques VHC et VHB des patients inclus, soit 5728 patients à ce jour. Parmi ces patients, 498 sont porteurs chroniques de l’AgHBs à leur inclusion dans la cohorte, soit une prévalence d’hépatite B chronique de 8,7%. La prévalence la plus élevée se retrouve en Argentine (17,8%) et la plus faible en Europe de l’Est (5,9%). Les patients porteurs de l’AgHBs sont plus souvent de sexe masculin, de race blanche et avec un mode de transmission homosexuel du VIH. La durée estimée de l’infection par le VIH est aussi plus longue (5,3 ans versus 4,2 ans, p<0,0001) et l’immunodépression plus importante avec une infection VIH moins bien contrôlée à l’inclusion (nadir de CD4 = 140 versus 170/mm3, p<0,04; taux de CD4 = 232 versus 275/mm3, p<0,0001, 3,32 versus 3,06 log10 copies/mL, p<0,04). Par ailleurs, ces patients sont plus souvent porteurs d’une hépatite C chronique (29,9% versus 25,2%, p<0,04).
C’est la première publication qui rapporte une relation entre statut immuno-virologique lié au VIH et présence d’une hépatite B chronique. Il ne semble cependant pas y avoir de lien avec la survenue d’un événement classant sida, l’incidence de l’apparition d’une pathologie opportuniste étant identique chez les patients avec ou sans AgHBs (3,3 versus 3,4 événements pour 100 personnes-année de suivi). En revanche, la mortalité toute cause confondue est plus importante chez les patients avec hépatite B chronique (3,7 versus 2,6 décès pour 100 personnes-année de suivi, soit un risque augmenté d’un facteur 1,53, p<0,0001), avec une part plus importante par cause hépatique (18,8% versus 8,1%, p<0,0009, avec une incidence de décès par cause hépatique de 0,7 cas pour 100 personnes-année de suivi). Cette incidence est influencée par le niveau d’immunodépression, une augmentation de 50% du taux de CD4 réduisant le risque de décéder d’une cause hépatique de 40%. En revanche, la durée d’exposition à la lamivudine ne diminue pas la mortalité dans le groupe des patients avec AgHBs.

ARV et VHB

Parmi tous les patients suivis dans cette étude, 1679 ont commencé un traitement antirétroviral après inclusion (comportant au moins deux analogues nucléosidiques et une analogue non nucléosidique ou une antiprotéase). Les patients avec hépatite B chronique ont été mis trois mois plus tôt sous traitement (p<0,006) avec un taux de CD4 plus bas (206 versus 247/mm3, p<0,003) pour une charge virale VIH identique (4,18 versus 4,26 log10 copies/mL). Il n’existe pas de différence entre les deux groupes de patients en termes d’exposition antérieure aux différentes molécules antirétrovirales (incluant la lamivudine) ou de molécules prescrites lors du suivi de cohorte. De plus, tous les patients ont présenté une réponse immuno-virologique identique après mise sous traitement, quel que soit leur statut au regard de l’hépatite B. Ces résultats corroborent ceux déjà publiés sur le sujet, et confirment que la réponse aux antirétroviraux n’est pas altérée par la présence d’une hépatique B chronique. Certaines études ont en revanche émis l’hypothèse que le risque d’hépatotoxicité était plus important à l’introduction des antirétroviraux et pouvait accélérer l’évolution de la maladie hépatique. Cependant, les résultats de l’étude Eurosida ne confirment pas ces données, car le calcul des taux de mortalité de cause hépatique par année calendaire ne montre pas de changement significatif depuis 1996, date d’introduction des trithérapies antirétrovirales puissantes. Une autre étude de cohorte de moindre envergure a aussi montré que le taux de mortalité par cause hépatique était plus important chez les patients ayant un taux de CD4 inférieur à 200/mm3, et qu’il n’avait pas augmenté après 19963.

Biais de sélection et de confusion

Cette étude de cohorte a le mérite de fournir des résultats concernant des patients récemment inclus et encore actuellement suivis, mais ses limites sont de plusieurs ordres. Outre les 5728 patients dont le statut sérologique vis-à-vis du VHB est connu (et qui ont donc été inclus dans l’analyse), 3354 patients sont aussi suivis mais sont de statut sérologique inconnu. Ces patients sont assez différents des patients inclus : ils sont suivis depuis longtemps dans la cohorte, sont plus souvent originaires d’Argentine et plus souvent infectés par usage de drogues. Leurs statut immuno-virologique est aussi moins bon, avec une prévalence plus élevée de sida et un taux de traitement par antirétroviraux plus bas. Ces biais de recrutement peuvent limiter l’extrapolation des résultats de l’étude à l’ensemble des patients infectés par le VIH. Par ailleurs, la présence d’une hépatite B chronique a été uniquement définie par la présence de l’AgHBs dans le sang, incluant à tort des patients qui pourraient présenter une hépatite B aigue ou encore excluant des patients avec une hépatite B occulte, décelable uniquement par dosage de l’ADN du VHB (ce cas étant toutefois très rare et de plus en plus discuté). Enfin, de par la structure du recueil de l’information, des facteurs confondants importants tels que la consommation d’alcool ou la surinfection par le virus de l’hépatite delta n’ont pu être pris en compte.

Cependant, le grand nombre de patients inclus dans cette étude et le caractère prospectif du recueil des données font que les résultats rapportés sont importants et représentent une réelle avancée dans la connaissance de la coinfection VIH-VHB. Comme le précisent les auteurs en fin d’article, l’analyse globale de ces données suggère que dans le contexte de la coinfection VIH-VHB, la réponse immuno-virologique aux antirétroviraux étant bonne, la mortalité étant au moins partiellement liée au VHB et l’incidence des décès par cause hépatique diminuant avec l’augmentation du taux de CD4, il serait important d’instaurer précocement un traitement actif tant sur le VIH que sur le VHB. Ceci illustre l’importance de dépister la présence d’une hépatite B chronique chez tout patient infecté par le VIH et de proposer des mesures préventives efficaces (vaccination) chez ceux qui ne sont pas porteurs de l’AgHBs.



1 - Gilson RJ, Hawkins AE, Beecham MR, et al.
"Interactions between HIV and hepatitis B virus in homosexual men : effects on the natural history of infection"
AIDS, 1997, 11(5), 597-606
2 - Thio CL, Seaberg EC, Skolasky R Jr, et al.
"HIV-1, hepatitis B virus, and risk of liver-related mortality in the Multicenter Cohort Study (MACS)"
Lancet, 2002, 360(9349), 1921-6
3 - Bonacini M, Louie S, Bzowej N, Wohl AR
"Survival in patients with HIV infection and viral hepatitis B or C : a cohort study"
AIDS, 2004, 18(15), 2039-45