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n°121 - avril 05

 


VIH - PREVENTION

Une étude randomisée pour évaluer la prévention

 

Hugues Balthasar

Unité d'évaluation de programmes de prévention, Institut universitaire de médecine sociale et préventive (Lausanne)

 






Effects of a behavioral intervention to reduce acquisition of HIV infection among men who have sex with men : the EXPLORE randomised controlled study
The Explore Study Team
Lancet, 2004, 364,41-50

L'heure est-elle aux doutes sur l'efficacité de la prévention pour modifier les comportements sexuels et réduire l'incidence du VIH ? Menée auprès d'homosexuels américains, l'enquête cas-témoins Explore publie dans le Lancet des résultats probants en faveur de l'efficacité des interventions de prévention. Mais la recherche interventionnelle est-elle la panacée pour comprendre l'évolution des comportements face au risque ?

 

Aux Etats-Unis, 44% des nouveaux diagnostics d’infection recensés en 2002 étaient attribués à une transmission homosexuelle. Malgré des programmes de prévention fort bien dotés financièrement, et souvent innovants, la transmission du VIH est restée, comme en Europe, très active dans cette population. Si bien qu’il est devenu de plus en plus important de prouver l’efficacité des programmes de prévention. C’est précisément le but de l’étude Explore, dont les résultats viennent de paraître dans le Lancet. L’objectif est de développer et de tester une intervention de prévention adaptée aux besoins individuels, sur la base des meilleures connaissances disponibles dans la littérature sur les facteurs de risques associés à l’infection par le VIH chez les homosexuels masculins.

Une recherche expérimentale

Plus qu’une intervention de prévention, l’étude Explore est avant tout une recherche de type expérimental : il s’agit d’évaluer l’efficacité de l’intervention en comparant les comportements de deux populations, réparties de façon randomisée en deux bras, cas et témoins. L’intervention est jugée efficace si, au terme de l’expérience, une différence de plus de 10% est observée au niveau du taux d’infection à VIH en faveur du groupe d’intervention.
L’objectif étant d’étudier les comportements à risque des homosexuels, le recrutement était ciblé en conséquence. Les critères d’éligibilité ont été définis de manière à surreprésenter les expositions potentielles au risque. Les participants ont été recrutés entre janvier 1999 et février 2001 dans six métropoles des Etats-Unis. Plusieurs stratégies de recrutement ont été mises en oeuvre : des interventions de type outreach dans les établissements gays (bars, discothèques, sex-clubs, saunas, etc.), des campagnes publicitaires via la presse identitaire et via Internet, ainsi qu’une procédure boule-de-neige à partir de différents settings. Etaient éligibles les homosexuels ayant pratiqué la pénétration anale dans les douze derniers mois et séronégatifs sur la base d’un dépistage réalisé dans le cadre de la procédure de recrutement. Par contre, les hommes ayant conservé une relation stable et exclusive avec un partenaire séronégatif durant deux ans ou plus, ainsi que les jeunes de moins de 16 ans, n’étaient pas éligibles. L’échantillon final (n=4296) était constitué de deux sous-groupes de taille équivalente.
S’agissant des caractéristiques sociodémographiques et des expositions au risque, la structure des deux échantillons était identique. Au début de l’étude, le niveau de prise de risque était relativement élevé : près de la moitié des participants déclaraient avoir pratiqué la pénétration anale avec un ou plusieurs partenaires séropositifs ou de statut sérologique inconnu. S’agissant de la consommation de substances psychoactives, environ 10% déclaraient une consommation problématique d’alcool, et autant avaient usé de drogues par voie intraveineuse au cours des 6 derniers mois. Sur le plan psychologique, 47% avaient souffert de dépression.

Une intervention adaptée au profil de risque

L’intervention étudiée consiste dans une série de dix entretiens individuels échelonnés sur une période de quatre à six mois. Les thèmes abordés au cours de ces séances portent sur les facteurs associés à la prise de risque. Les trois premiers entretiens sont conçus de manière à identifier, pour chaque participant, les facteurs de risques les plus saillants, dans le but d’adapter les sessions ultérieures aux problématiques individuelles1. Au terme des dix sessions, un suivi trimestriel est mis en place jusqu’à la fin de l’expérimentation (48 mois). Les participants du groupe de contrôle, quant à eux, bénéficient, deux fois par an, d’un conseil de prévention basé sur un protocole conçu par le CDC. Dans les deux cas, les entretiens font l’objet d’un contrôle de qualité poussé. Un test VIH est pratiqué dans les deux situations pendant le suivi afin d’évaluer l’impact de l’intervention.
Le taux de rétention s’est avéré sensiblement moins élevé dans le groupe expérimental que dans le groupe de contrôle. Les participants ayant quitté le groupe d’intervention étaient également ceux ayant pris davantage de risques. Ce résultat s’explique vraisemblablement par la demande d’une plus forte implication (réelle ou perçue) des participants dans le groupe expérimental.

Des résultats probants

Les mesures réalisées au terme de l’expérience montrent que l’intervention a eu un impact décisif sur l’incidence des infections. Le risque relatif d’être contaminé par le VIH était de 0,82 en faveur du groupe d’intervention. En d’autres termes, le différentiel entre les deux groupes - en termes de taux d’infection - était de 18%. Il était de 15% après ajustement des données dans le cadre d’une analyse multivariée prenant notamment en compte les caractéristiques associées à la rétention.
Les résultats obtenus s’agissant des comportements s’avèrent particulièrement intéressants. Le niveau de protection s’améliore dans les deux groupes. Dans l’un et l’autre cas, l’impact est plus fort au cours des six premiers mois. Ensuite, les indicateurs d’exposition au risque restent relativement stables jusqu’au terme de l’essai. C’est au cours des six premiers mois que l’écart observé entre les deux groupes est le plus creusé. Entre le stade initial et le sixième mois, le risque relatif d’avoir eu un rapport non protégé avec un partenaire sérodiscordant est passé de 0,92 à 0,75. Passé le sixième mois, les odds ratios varient dans une fourchette de 0,8 à 1,3. S’agissant du différentiel observé au niveau de l’incidence du VIH, l’effet est le plus important au cours des 12-18 premiers mois. En d’autres termes, compte tenu du différentiel initial, le gain associé à l’intervention ne semble pas se maintenir dans la durée. La bonne qualité du conseil délivré dans le groupe de contrôle explique en partie ce résultat.

De l’expérience à l’interprétation

La recherche interventionnelle en matière d’évaluation d’interventions de prévention présente clairement un intérêt incomparable. Ici, l’excellente qualité du design de l’étude semble avoir permis de contrôler tous les paramètres, de manière à ce que ce soit bien l’intervention qui constitue la principale source de variation potentielle. Il ne faut cependant pas oublier que ce type de design a ses propres imperfections. De fait, la maximisation de la validité interne, soit le contrôle d’un maximum de paramètres, peut se traduire par une diminution de la validité externe, et hypothéquer la généralisation des résultats.
On peut s’interroger sur la pertinence du choix du taux d’infection par le VIH comme variable dépendante, dans la mesure où l’intervention vise, en fait, en premier lieu un changement de comportement, c’est-à-dire un impact intermédiaire. Les auteurs ne donnent pas d’éclairage décisif à ce sujet, ni dans l’article, ni dans le protocole de l’étude2. A ce titre, il pourrait s’avérer regrettable que, à terme, les programmes de prévention ne soient jugés que sur leur impact final. En réalité, pour améliorer les stratégies d’intervention, les approches expérimentales stricto sensu ne suffisent probablement pas. Un volet qualitatif s’avère souvent nécessaire, de manière à mieux comprendre pourquoi le programme est efficace - ou pas, pour qui, et dans quelles circonstances.
Les résultats de cette étude n’en demeurent pas moins très intéressants, pour les acteurs de prévention, et pour les chercheurs. On peut dire qu’ils arrivent à point nommé aux Etats-Unis, où, ces dernières années, l’efficacité des interventions de prévention à l’égard des personnes séronégatives a été remise en cause3.



1 - Chesney MA, Koblin BA, Barresi PJ, et al.
"An Individually tailored intervention for HIV prevention : baseline data from the Explore study"
American Journal of Public Health, 2003, 93(6), 933-8
2 -
www.hptn.org/Web%20Documents/HIVNET_Protocols/HIVNET_015.pdf
3 - Levi J
"An HIV agenda for the new administration"
American Journal of Public Health, 2001, 91(7), 1015-16
Wagner MD
"Back to basics... Making HIV testing routine"
International Association of Physicians in Aids care Monthly, 2003, 9(8), 187-90