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n°121 - avril 05

 


VHC : ELASTOMETRIE

Diagnostic de fibrose : l'élastométrie doit encore faire ses preuves

 

Frédéric Oberti

Service d'hépato-gastroentérologie, CHU (Angers)

 






Prospective comparison of transient elastography, Fibrotest, APRI and liver biopsy for the assessment of fibrosis in chronic hepatitis C.
Castera L, Vergniol J, Foucher J, Le Bail B, Chanteloup E, Haaser M, Darriet M, Couzigou P, De Ledinghen V.
Gastroenterology, 2005, 128(2), 343-50

L'utilisation de la biopsie pour le diagnostic de fibrose dans la prise en charge des patients atteints d'hépatite C présente certaines limites et certains effets secondaires. L'élastométrie impulsionnelle (Fibroscan) possède des performances diagnostiques qui en font une alternative possible à la biopsie, comme le montre une étude parue dans Gastroenterology. Mais les limites de l'étude invitent à poursuivre l'évaluation des différentes méthodes.

 

La prise en charge thérapeutique des malades atteints d’hépatite virale C chronique repose dans une grande mesure sur une évaluation du stade de fibrose hépatique, notamment en cas de génotype 1b, et de doute sur la présence d’une fibrose extensive1. L’examen de référence pour l’évaluation de la fibrose hépatique reste la biopsie hépatique, avec, en France, l’utilisation de la classification de Metavir.
Néanmoins, cet examen est de plus en plus difficilement accepté par les malades, en raison de son caractère invasif et des risques de complications (1 à 5%). D’autre part, ses limites commencent à être reconnues, en termes de représentativité liée à l’échantillonnage (taille souvent insuffisante), de mauvaise reproductibilité inter-observateurs, et d’un taux de faux diagnostics non négligeable (de l’ordre de 20% pour la cirrhose). Plusieurs scores sanguins biologiques, reposant sur l’association de marqueurs directs et indirects de la fibrose, ont alors été validés pour l’évaluation non invasive de la fibrose hépatique, et représentent une alternative possible à la réalisation d’une biopsie hépatique2.
Récemment, il a été suggéré que l’élastométrie impulsionnelle, méthode basée sur la mesure de la vélocimétrie d’une onde d’ultrasons au sein du foie, avait une performance diagnostique satisfaisante pour le diagnostic de fibrose hépatique chez des malades avec hépatite virale C chronique.
Au cours d’une étude prospective, l’équipe bordelaise de Laurent Castéra a comparé les performances diagnostiques pour la fibrose hépatique liée au virus C de différents moyens non invasifs (Fibrotest, score APRI, élastométrie impulsionnelle), seuls et en association, en prenant comme examen de référence la biopsie hépatique.

Concordance des mesures

De juin 2003 à juin 2004, tous les malades atteints d’hépatite virale C chronique qui consultaient dans le service d’hépatologie du CHU de Bordeaux, et justifiant de la réalisation d’une biopsie hépatique, ont été inclus de manière consécutive. Les malades coinfectés (VIH, VHB), avec carcinome hépatocellulaire, ou autres hépatopathies associées n’étaient pas inclus, de même que les malades VHC avec une biopsie hépatique jugée ininterprétable. Le même jour, une biopsie hépatique (score Metavir, double lecture), un examen par élastométrie impulsionnelle, et des scores sanguins de fibrose (Fibrotest, APRI) étaient réalisés. Les performances diagnostiques de chaque méthode, seule et en association, étaient comparées à celles de la biopsie hépatique (régression multiple). Les valeurs seuils permettant la meilleure performance diagnostique étaient définies pour chaque stade de fibrose par l’analyse de courbe ROC.
Sur 193 malades inclus, seuls 183 ont été analysés (104 hommes, âge moyen 51+/-12 ans) en raison de l’échec de la mesure par élastométrie chez 10 malades présentant tous un surpoids. La longueur médiane des biopsies était de 17 mm et la répartition en termes de stade de fibrose était F1 : 26%, F2 : 29%, F3 : 20%, F4 : 25%. La valeur médiane des mesures d’élastométrie était de 7,4 kPa (2,4 à 75,4). L’élastométrie impulsionnelle avait une performance diagnostique pour la fibrose hépatique de 83%, 90% et 95%, respectivement pour un stade de fibrose F2 (avec une valeur seuil optimale de 7,1 kPa, VPP=95%, VPN=48%), pour un stade F3 (avec une valeur seuil optimale de 9,5 kPa, VPP=87%, VPN=89%) et pour un stade égal à F4 (avec une valeur seuil optimale de12,5 kPa, VPP=77%, VPN=95%). Ces performances diagnostiques s’avéraient comparables à celles du Fibrotest (respectivement 85, 90 et 87%) et meilleures que celles du score APRI. Enfin, l’association de mesures par élastométrie et Fibrostest semblait avoir les meilleures performances diagnostiques: 88% pour un stade F2, 95% pour un stade F3, et 95% pour un stade F4.
Pour chaque seuil de fibrose (F2, F3, F4), les résultats de l’élastométrie et du Fibrotest était majoritairement concordants (respectivement dans 77%, 70%, et 79% des cas). La concordance entre le diagnostic non invasif et l’histologie était la meilleure lorsque les 2 méthodes non invasives étaient concordantes entre elles. Toutefois, pour le stade F2, le résultat concordant entre les 2 mesures non invasives était en accord avec les conclusions de la biopsie dans seulement 84%. Les 16% des cas de désaccord correspondaient à 22 malades, dont 19 classés sans fibrose significative par les méthodes non invasives (F2), et F2 par la biopsie. Pour les stades F3 et F4, la concordance entre les 2 mesures non invasives d’une part, et l’histologie d’autre part étaient respectivement de 95% (6 cas discordants, dont 5 cas F3 par les méthodes non invasives) et 94% (8 cas discordants) des cas. Dans la majorité des désaccords entre le diagnostic non invasif et l’histologie, les lésions étaient jugées plus sévères par l’histologie (78%).
Les auteurs concluaient en proposant un algorithme de prise en charge des malades avec hépatite virale C, suggérant la réalisation en premier lieu d’une évaluation de la fibrose hépatique au moyen de 2 méthodes non invasives complémentaires. La réalisation secondaire d’une biopsie hépatique n’était envisagée qu’en cas de désaccord entre les méthodes de diagnostic non invasif.

Une démonstration limitée

Dans le cadre de la prise en charge des malades avec hépatite virale C et du diagnostic non invasif de la fibrose hépatique, cette étude suggère plusieurs notions importantes. Elle confirme d’abord l’intérêt de l’élastométrie impulsionnelle. Elle montre de fait que la performance diagnostique de cette méthode est comparable d’une part aux résultats de l’histologie conventionnelle (dans environ 80% des cas), et d’autre part à ceux du Fibrotest (dans 70 à 79% des cas) , score biologique non invasif déjà validé pour la fibrose dans l’hépatite virale C. Enfin, les résultats suggèrent que l’association des 2 méthodes non invasives a une performance diagnostique supérieure à chaque méthode réalisée isolément, et augmente la concordance avec l’histologie hépatique (84%). Ce résultat peut suggérer le caractère complémentaire de l’élastométrie et des scores biologiques.
Cependant, la principale difficulté de ce type d’étude est la nécessité de prendre comme examen de référence la biopsie hépatique, dont on connaît de mieux en mieux les limites en termes de reproductibilité et de fiabilité. Ainsi, en cas de discordance entre les méthodes de diagnostic non invasif et l’histologie, il est impossible de savoir où se situe la vérité... A ce titre, les critères définissant une biopsie interprétable ne sont pas détaillés dans l’étude de Castéra et coll. Notons aussi que la moitié des biopsies avaient une taille inférieure à 17 mm, sans précision des extrêmes, ce qui est une limite méthodologique importante pour l’appréciation des résultats de l’histologie. D’autre part, dans cette population la prévalence des malades avec fibrose cliniquement significative (F2), de l’ordre de 75%, majore de fait les performances diagnostiques des différentes méthodes évaluées pour ce diagnostic.
Plusieurs remarques concernant l’analyse des performances de l’élastométrie impulsionnelle doivent également être faites. L’analyse des résultats n’a pris en compte que les malades chez qui cet examen a pu effectivement être réalisé (95% des malades). Cette analyse correspond ainsi à une analyse per-protocole et non en intention diagnostique, et majore les performances globales de la technique. Ce taux d’échec de 5%, relativement constant parmi les équipes utilisant cette technique, soulève la question de la faisabilité de la technique, qui bien que simple dans son principe nécessite toutefois un minimum d’entraînement et d’expérience. A ce titre, il faut noter qu’aucune véritable étude de reproductibilité, selon une méthodologie rigoureuse, ne semble avoir été publiée. Comme le soulignent les auteurs, le surpoids est une source non négligeable d’échec de la technique. Cet aspect doit être également discuté lors de l’extrapolation des résultats, actuellement obtenus pour des populations de malades VHC relativement sélectionnées, à des populations plus générales (alcooliques, stéatose), où la prévalence du surpoids serait certainement plus élevée.
Les résultats de l’élastométrie doivent donc être encore affinés sur plusieurs points. Les performances doivent être évaluées en fonction des différentes pathologies fibrosantes (alcool, stéatose...) et des différentes circonstances de fibrose (hépatites aiguës). En effet, l’élastométrie permet d’estimer la quantité de fibrose globale au sein du foie. L’influence du type de fibrose (dense, lâche) ou de son architecture (portale, péri-sinusoïdale, centro-lobulaire) n’est pas connue. De même, il semble que les valeurs d’élastométrie observées dans des populations de malades alcooliques soient plus élevées que chez les malades VHC, notamment lors de la présence d’une cirrhose, à ancienneté de maladie comparable. De même, bien que la stéatose n’ait pas d’influence significative dans l’étude de Castéra et coll., ce point nécessite d’être approfondi. Ainsi, dans une étude récente, la stéatose avait une influence sur les performances de l’élastométrie, résultat uniquement noté en analyse univariée3.
L’élastométrie impulsionnelle a certainement une place dans la stratégie du diagnostic non invasif de la fibrose hépatique. Néanmoins, il est nécessaire de réaliser des études complémentaires de validation afin d’en légitimer la diffusion.
Selon l’algorithme proposé par les auteurs, pour 16% des malades (n=22) une discordance existait entre les résultats des 2 méthodes non invasives associées et ceux de la biopsie hépatique pour le diagnostic de fibrose cliniquement significative (F2). Il est à noter que dans la majorité de ces situations (86%), le diagnostic non invasif suggérait un stade de fibrose moins sévère que celui proposé par l’histologie, sans que les auteurs précisent la répartition des résultats du diagnostic non invasif et de l’histologie. Ainsi le diagnostic non invasif a tendance à être plus rassurant que l’histologie.
De manière plus générale, l’algorithme proposé par les auteurs pourrait également être envisagé avec l’utilisation en première ligne de 2 scores biologiques non invasifs de fibrose indépendants. Cette démarche diagnostique devrait permettre de diminuer significativement le nombre de biopsies hépatiques. Néanmoins, la biopsie hépatique ne doit pas être systématiquement opposée aux méthodes non invasives, et son indication doit pouvoir continuer à être discutée au cas par cas.

Les points clés

Actuellement, l’indication consensuelle de traitement antiviral au cours des hépatites chroniques C repose sur la notion de fibrose cliniquement significative, qui correspond aux stades F2 de la classification de Metavir.

L’examen de référence pour établir le stade de fibrose reste encore la biopsie hépatique, malgré ses limites: caractère invasif et reproductibilité inter-observateurs.

D’autres moyens non invasifs sont une alternative à la biopsie hépatique pour évaluer les stades de fibrose: scores biologiques, élastométrie impulsionnelle. Leurs performances diagnostiques individuelles sont comparées à celle de la biopsie hépatique, avec un taux d’erreur de l’ordre de 10 à 33%.

Les performances diagnostiques de l’élastométrie impulsionnelle doivent être étudiées en termes de reproductibilité, et pour différentes causes d’hépatopathies.

L’association de 2 méthodes indépendantes (2 scores biologiques ou un score biologique et élastométrie), pourrait être envisagée en première intention, avec réalisation d’une biopsie hépatique complémentaire de deuxième intention en cas de discordance.



1 - Conférence de consensus sur le traitement de l’hépatite C
Gastroenterol Clin Biol 2002;26, B168-179
2 - Afdal N, Nunes D
"Evaluation of liver fibrosis : a concise review"
Am J Gastroenterol 2004, 6, 1160-74
3 - Ziol M, Handra-Luca A, Kettaneh A, et al.
"Non invasive assessment of liver fibrosis by measurement of stiffness in patients with chronic hepatitis C"
Hepatology, 2005, 41, 48-54