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n°119 - décembre/janvier 2005

 


Qu'est-ce que l'évaluation économique ?

 

Kim Bouillon

interne de santé publique

Jean-François Spieler

service de neurologie, hôpital Bichat (Paris)








 

 

L’évaluation économique permet de faire un choix entre plusieurs programmes publics en comparant leur ratio coûts-avantages. C’est donc un instrument d’aide à la décision en santé publique.
L’évaluation économique permet d’estimer la valeur des biens (ou services) que les pouvoirs publics comptent mettre à la disposition des habitants. La valeur d’un bien (ou d’un service) peut être définie, de façon générale et en simplifiant un peu, comme la satisfaction que compte en retirer celui qui se procure ce bien. Dans la mesure où il existe une contrainte financière (part du budget pouvant être consacrée à cet achat), cette satisfaction est rapprochée du coût d’acquisition du bien sous forme d’un ratio coût-avantage (satisfaction).
Dans la théorie micro-économique néoclassique, l’allocation des ressources disponibles se fait par l’intermédiaire des marchés. L’offre et la demande d’un bien se rapprochent au sein d’un marché. De ce rapprochement naît un prix auquel auront lieu les échanges concernant ce bien. Le niveau de la demande totale est fonction de la valeur du bien estimée par les demandeurs, et des revenus de ces derniers. En effet, chaque demandeur estime la satisfaction qu’il va retirer de la consommation du bien et compare le ratio coût-avantage de ce bien à ceux des autres biens qu’il pourrait aussi acquérir avec son revenu. L’achat intervient si la comparaison est favorable au bien convoité.
Dans le cadre de l’action publique, les marchés n’interviennent pas. Ainsi, les biens et services dans le domaine de la santé sont souvent offerts à des "prix" qui ne reflètent pas leur valeur. Ils sont donc susceptibles de générer une demande plus importante que celle qui naîtrait d’un besoin réel de ces biens et services (surconsommation). Dès lors se pose la question de l’allocation efficace des fonds publics. L’évaluation économique simule le processus en oeuvre sur les marchés en classant les programmes publics en fonction de leur ratio coût-avantage. En théorie, seront financés les programmes ainsi classés dans la limite du budget.
L’évaluation économique prend concrètement la forme d’analyses coût-efficacité, coût-bénéfice, coût-utilité ou d’analyses de minimisation des coûts. En fait, les analyses coût-bénéfice, coût-utilité et de minimisation des coûts sont des déclinaisons de l’analyse coût-efficacité. Dans le premier cas, l’efficacité est mesurée en unité monétaire, dans le deuxième cas en utilité (en QALYs par exemple), et dans le troisième cas l’efficacité est la même quel que soit le programme analysé.

La qualité de la vie

D’après l’OMS, elle se définit "comme la perception par les individus de leur état de vie, dans le contexte culturel et dans le système de valeurs dans lequel ils vivent, relativement à leurs espérances, standards et intérêts".
L’évaluation de la qualité de vie renvoie à une vision de la santé moins restrictive que celle de l’"absence de maladie", ce qui fait qu’elle est particulièrement adaptée dans le cas des pathologies chroniques ou récurrentes.
Le résultat d’une stratégie thérapeutique peut être décrit selon plusieurs dimensions: économique, efficacité thérapeutique, impact sur la qualité de vie. L’efficience économique d’une stratégie thérapeutique est, comme il est d’usage, mesurée par le quotient de la valeur des moyens qu’elle a mobilisés par une mesure de résultat qu’elle a permis d’atteindre. Lorsque le résultat est décrit par plus d’une dimension, le calcul de ce quotient n’est envisageable que lorsqu’il est possible de réaliser une agrégation pertinente de ces dimensions en un critère numérique unique. D’où l’intérêt de l’approche QALY.
Elle propose une procédure qui vise à agréger un critère d’efficacité, en général le nombre d’années de vie gagnées, avec un critère mesurant la qualité de la vie pendant ces années. Par définition, et dans sa forme la plus simple, la spécification de la fonction d’agrégation proposée par l’approche QALY est égale au produit de la durée t par la qualité de vie, où t est le nombre d’années de vie, dans un état de vie dont la qualité est mesurée par q (q étant compris entre -1 et 1, où q négatif correspond à un état de santé pire que la mort, q nul à la mort, et q valant 1 correspond à un état de santé le meilleur possible).

Pour dire si une intervention est coût-efficace, il faut déterminer des valeurs seuils, qui sont variables selon les études et les institutions.
L’avantage de cette approche réside dans le fait qu’elle se présente comme une extension simple et intuitive du nombre d’années de vie gagnées qui intègre une appréciation subjective de la qualité des années de vie sauvées, en prenant en compte ainsi le point de vue des patients1. De cet avantage naissent aussi des inconvénients. Pour mesurer la qualité de vie, si l’on utilise l’approche psychométrique, il faut savoir quel questionnaire est utilisé, qui a mené les enquêtes (les évaluations des coefficients de qualité de vie q varient en fonction des médecins, des infirmières et des patients), auprès de quelle population, dans quel lieu. Il convient aussi d’être attentif au risque d’effets distributifs pervers, dès lors que seraient comparées des populations aux caractéristiques socio-démographiques très différentes. Il faut être conscient que le coût par QALY sera toujours inférieur, à coût égal, pour un patient jeune (dont l’espérance de vie est grande) à celui d’un patient âgé, de même pour un cadre supérieur comparé à celui d’un ouvrier. En France, le Collège des économistes de la santé souligne que dans l’état actuel des résultats de recherche, il n’est pas recommandé de fonder une décision publique sur des résultats d’étude exprimés en termes de QALY si toutes les conditions d’application citées ci-dessus ne sont pas vérifiées.

Pour quoi faire ?

Il est important de rappeler que l’évaluation économique n’a pas pour objectif direct de réduire un déficit budgétaire. En France, le Haut conseil de l’hygiène publique considère qu’"il est primordial que le choix des actions de prévention à conduire puisse reposer sur une connaissance de l’efficacité attendue, et si possible sur une évaluation du rapport coût-efficacité. En effet, dans un environnement financier contraint, la politique de santé publique doit contribuer à accroître l’efficience de l’investissement collectif"2.
Il est vrai que les méthodes d’évaluation sont complexes, notamment en ce qui concerne l’appréciation des valeurs de QALY. Reste que cette approche est cruciale, parce qu’elle permet d’effectuer des choix: l’objectif recherché est l’allocation efficace des ressources publiques. L’évaluation économique participe aussi à une certaine transparence dans l’utilisation de l’argent public.



1 - Collège des économistes de la santé
Guide méthodologique pour l’évaluation économique des stratégies de santé
Juillet 2003
2 - Abenhaïm L, Le Gales C, Fontaine A et al.
Analyse des connaissances disponibles sur des problèmes de santé selectionnés, leurs déterminants et les stratégies de santé publique : définition d’objectifs
Rapport, mars 2003, 143 p.