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n°118 - septembre/novembre

 


Usage de drogues en Asie

 

Marie Jauffret-Roustide

Institut de Veille Sanitaire - CESAMES (Paris)

 








Eu égard à l'importance de la prévalence du VIH chez les usagers de drogues thaïlandais, le choix de Bangkok comme lieu de cette conférence sur le sida laissait présager que la question de l'usage de drogues allait être "La" thématique. Il n'en a rien été.

 

Peu de sessions étaient consacrées à ce sujet, et à peine un peu plus d’une centaine de références ont été répertoriées dans le programme de la Conférence, incluant présentations orales et posters, avec une représentation plus importante de la Thaïlande et de la Chine. Les résultats d’études épidémiologiques dans ce domaine étaient rares, au profit de présentations de programmes d’interventions sur le terrain, souvent "sponsorisés" par les Etats-Unis1. Surtout, la question de l’hépatite C apparaissait très rarement, alors que la coinfection est fréquente chez les usagers de drogues. Cette question représente pourtant incontestablement un enjeu de santé publique majeur au sein de cette population, comme le montrait une étude menée au Vietnam, où, sur 309 usagers, on comptait 74% de personnes infectées par le VHC, 42% par le VIH, et où 98,5% des personnes séropositives étaient également porteuses de l’hépatite C2.

Des situations contrastées

Dans nombre de pays d’Asie, on relève une croissance importante de l’épidémie de sida dans le groupe des usagers de drogues, l’injection étant souvent le principal mode de transmission du VIH. Les situations semblent toutefois très contrastées selon les pays. D’après le rapport de l’Onusida, paru au moment de la Conférence, les prévalences du VIH chez les usagers de drogues oscillent entre 2,5% pour le Bangladesh ; 7,2% pour l’Inde ; 22,3% pour le Vietnam ; 37,1% pour la Birmanie ; 50% pour le Népal et 53,7% pour la Thaïlande. Ces chiffres ne sont qu’indicatifs, dans la mesure où ils ont pu être recueillis entre 1999 et 2002 selon les pays, et à partir de modalités différentes. Sans compter que, dans ce rapport, les prévalences n’étaient pas disponibles pour de nombreux pays asiatiques.

Un enjeu politique

La plupart des posters et interventions décrivaient un paysage sanitaire et social désastreux pour les usagers de drogues, et dénonçaient la criminalisation et la stigmatisation dont les usagers peuvent faire l’objet au sein de la société et dans la sphère familiale. L’activisme politique était présent de manière plus ou moins implicite. Les participants exhortaient les acteurs et les institutions politiques à mettre en oeuvre des politiques de réduction des risques3, voire parfois de simples programmes destinés aux usagers de drogues touchés par le VIH, tels que des centres de désintoxication4.
Une volonté de changer les politiques grâce à la promotion des résultats de la réduction des risques, et par une mobilisation collective des usagers et une alliance avec la population, était fréquemment affichée dans les posters, ainsi qu’invoquée dans les communications. Face à la stigmatisation et à la criminalisation dont peuvent être victimes les usagers de drogues, la capacité des usagers à se protéger et à préserver les autres du VIH a été mise en valeur, de même que leur volonté de se mobiliser collectivement dans le cadre de groupes d’auto-support5 et de faire progresser le savoir préventif au sein de leur communauté6.

Efficacité de la réduction des risques

De fait, les quelques études effectuées dans ces pays faisaient état d’une réelle efficacité des programmes de réduction des risques. En Chine, une étude relevait une diminution de 36% du partage de la seringue dans les trois derniers mois en comparant deux sites, l’un mettant à disposition des seringues et l’autre pas7; diminution similaire, de 20,9% à 1,8% dans une autre étude réalisée au sein d’un centre de traitement à Hong Kong8.
Toutefois, les modèles de prévention occidentaux ne peuvent pas être appliqués sans prendre en compte certaines spécificités économiques, sociales et culturelles. Dans des pays comme l’Inde par exemple, la préoccupation première des usagers concerne la survie au quotidien – ce qui peut alors faire apparaître comme dérisoire la nécessité de se protéger du VIH9. En outre, les modèles de prévention occidentaux considèrent l’usager de drogues de manière individuelle, en oubliant parfois l’implication de la sphère familiale10, ainsi que l’importance des spécificités culturelles liées à l’ethnicité pouvant retentir sur les pratiques d’usage de drogues11.

Une approche communautaire de la prévention

L’approche communautaire, l’éducation par les pairs12 ou l’autosupport des usagers de drogues étaient présentés comme les techniques d’intervention les plus appropriées dans les pays asiatiques, sans, généralement, s’appuyer sur de réelles évaluations de ces programmes.
Le niveau de connaissance des usagers sur les modes de transmission du VIH est souvent à améliorer13. Dans une étude réalisée en Chine auprès d’usagers de drogues actifs, 67% d’entre eux ne se considéraient pas comme à risque vis-à-vis du VIH alors même qu’ils étaient 32% à déclarer avoir partagé leur seringue et 65% à avoir eu des relations sexuelles non protégées avec des partenaires différents14. L’appui sur les relais communautaires est d’autant plus important que la plupart des usagers de drogues n’ont pas accès aux conseils de prévention, ni par le biais des médias, ni par le biais des professionnels. La crainte d’être identifié comme usager de drogues, voire d’être dénoncé pour sa pratique, constitue un frein vis-à-vis des services spécialisés15, d’où la nécessité de programmes garantissant l’anonymat16.
Il reste que des techniques innovantes peuvent permettre d’accéder à des populations difficiles d’accès, d’améliorer notre connaissance à leur sujet17 et donc d’adapter ensuite les techniques d’intervention18.
Quand les usagers sont réticents à fréquenter les programmes spécifiques aux usagers, les pairs peuvent alors représenter un vecteur d’information privilégié, auquel les usagers peuvent accorder leur confiance19. L’appui sur les pairs permet de dispenser des messages sur la nécessité d’utiliser du matériel d’injection stérile et des préservatifs pour se préserver du VIH dans le groupe d’appartenance identitaire des usagers20. Cette circulation du savoir préventif dans la "communauté" des usagers est tout particulièrement utile chez les jeunes injecteurs, initiés par des plus anciens21. La période d’initiation est un contexte approprié pour l’acquisition de pratiques "safe" en matière d’usage.
L’approche communautaire peut également être utilisée pour compenser certaines carences liées aux programmes de réduction des risques, comme la vente de seringues par des usagers à d’autres usagers, et plus particulièrement la nuit22.

Sexualité, prostitution, usage de drogues

En Asie, les pratiques de partage du matériel d’injection sont encore fréquentes et peuvent impliquer des conjoints, des amis et/ou des personnes séronégatives, contribuant ainsi à la dissémination de l’épidémie23. De plus, les usagers de drogues participent à d’autres sphères sociales que le seul monde de la consommation de produits. Le risque de transmission du VIH des usagers de drogues vers le reste de la population24, dans le cadre de relations sexuelles au sein du couple ou de la prostitution25, a fait l’objet de plusieurs présentations.
Les femmes usagères26 ont été présentées comme une catégorie sociale particulièrement touchée par le VIH. Ces femmes cumulent les risques de vulnérabilité en raison de l’usage de drogues par voie injectable, mais également parce que la prostitution peut être utilisée comme un moyen pour subvenir à leurs besoins27. Une étude chinoise portant sur 333 personnes pointait la nécessité de mettre en oeuvre des politiques de prévention alliant messages autour de la sexualité et de l’usage de drogues. En effet, 72% des femmes usagères de drogues déclaraient avoir recours à la prostitution et moins d’un tiers affirmaient utiliser systématiquement un préservatif avec leur client28. Dans certaines régions déjà très pauvres, l’augmentation du nombre de femmes contaminées par le VIH a de graves répercussions économiques et sociales, et notamment l’augmentation du nombre d’orphelins29.

Un rendez-vous manqué avec les usagers thaï

L’exposé des avancées politiques de la Thaïlande en matière de prévention (avec la campagne sur le préservatif initiée dans les années 1990) et d’accès aux traitements a été entâché par la dénonciation de la "guerre à la drogue". La Thaïlande connaît de fait depuis plusieurs mois une guerre à la drogue qui s’est traduite par des arrestations et des exécutions sommaires de milliers d’usagers de drogues. L’une des conséquences de cette guerre à la drogue est la rareté de l’héroïne, qui amène les usagers à se reporter vers le détournement des benzodiazépines favorisant l’amnésie, les prises de risque et donc la contamination par le VIH30. Notons toutefois que des expériences de collaboration entre groupes d’usagers, professionnels et politiques semblent se développer localement en Thaïlande, et ont pu être présentées à la Conférence. Ce type d’expériences permet collectivement un meilleur accès aux soins et à la prévention pour les usagers ; il peut en outre, au plan individuel, représenter une opportunité de resocialisation pour les usagers embauchés dans le cadre de ces programmes31. La reconnaissance d’usagers comme leaders de programmes d’intervention est également un moyen de reconnaître leurs compétences et de revaloriser une identité habituellement stigmatisée32.
Il n’en reste pas moins qu’à Bangkok, les usagers de drogues ont été présentés comme les exclus des progrès sanitaires thaïlandais, puisqu’entre 45% et 55% d’entre eux seraient infectés par le VIH33, des chiffres qui ne bougeraient pas depuis le début de l’épidémie34 (voir l'article "La réponse thaïlandaise est-elle exportable ?").
Lors de la cérémonie d’ouverture, le discours du Premier ministre thaïlandais, Thaksin Shinawatra, qui se félicitait des résultats de sa politique contre le sida, a été interrompu par des slogans scandant "Thaksin lies. Clean needles now" ("Thaksin ment. Des seringues propes maintenant"). A la tribune, la parole avait été offerte à un représentant des usagers de drogues, Paisan Suwannawong, responsable du Thai AIDS Treatment Action Group et représentant du réseau des usagers de drogues thaïlandais, le "Thai Drug Users’ Network". Un incident est venu quelque peu assombrir cette place accordée au sein de la Conférence aux usagers et aux personnes vivant avec le VIH. Juste avant l’intervention de cet usager thaïlandais, plusieurs personnalités sont sorties de la salle afin d’accéder au buffet servi à l’extérieur... rapidement rejoints par l’ensemble des participants. Paisan Suwannawong a donc prononcé son discours devant une salle quasiment vide. Hasard ou volonté d’exclure le discours des usagers de la Conférence ? Le débat a été lancé et alimenté sur place par plusieurs associations, dont Act Up-Paris. Pour mettre fin à la polémique, une nouvelle tribune a été accordée à cet orateur en clôture de conférence, ce qui lui a permis de présenter les revendications des usagers de drogues thaïlandais au plus grand nombre.



1 - Le H.T. et al.,
"CDC Supported Symposium and Workshop on preventing HIV transmission in injections drug users",
MoPeE4193
Memon M.A. et al.,
"Epidemiological and clinical characteristic of HIV-infected individuals presenting to referral centre of the AIDS Control Programme of the Sindth Province of Pakistan"
Johnston P. et al.,
"Changing patterns of HIV prevalence among injection drug users (IDUs) : early evidence from a cross-border HIV prevention project in Ning Ming County (Guangxi), China and lang Son Province, Vietnam",
WePeC6045
Ford K. et al.,
"AIDS knowledge, drug use experience, sexual networks and risk behaviors of drug users in Bali, Indonesia",
WePeC6003

2 - Quan V.M. et al.,
"Prevalence of antibody to hepatitis C virus and associated risks among injection drug users in Northern Vietnam",
MoPeB3316

3 - Narayanan P. et al.,
"Coordinating the scaling up of Harm Reduction programs in Bali, Indonesia",
WePeC6039

4 - Khawlhring D.M.J. et al.,
"Provision of Residential Hospice care to injecting drug users living with HIV/AIDS (ILWHAs) during 1999-2004",
MoPeB3357

5 - Nacapiew P. et al.,
"Drug Users Fight AIDS Amidst a Drug War : Experience of the Thai Drug Users’ Network (TDN)",
MoPeE4070

6 - Suwannawong P. et al.,
"Preventing HIV/AIDS and increasing care and support for injection drug users in Thailand : A user-run project supported by the Global Fund",
TuPeE5335

7 - Wu Z. et al.,
"Randomized community trial to reduce HIV risk behaviors among injecting drug users using needle social marketing strategy in China",
LbOrC16

8 - Chan KT. et al.,
"Falling trend of risk taking behaviour in drug users before admission to a drug rehabilitation service",
WePeC5985

9 - Trivedi M.
"Health and hygiene seeking behaviour among injecting drug users of Delhi, India",
ThPeE8177

10 - Alaei K. et al.,
"The triangular clinic model of integrating prevention and care for HIV positive Injecting Drug Users in Kermanshah City, Iran : results of a three programme review",
TuPeE5438

11 - Sherman S.G. et al.,
"Drug utilization patterns correlated with syringe sharing among injection drug users in Northern Thailand: a comparison of ethnic Thais and ethnic minority peoples",
WePeC6011

12 - Zhang L.L. et al.,
"Involving peer educators in harm reduction : working with drug users in Xichang, China",
LbOrE18

13 - Hammett T.M.,
"Community attitudes toward harm reduction for injection drug users (IDUs) evidence from a cross-border HIV prevention project in Ning Ming County (Guangxi), China and Lang Son Province, Vietnam",
TuOrC1113

14 - Kobusingye K.A.P.,
"Voluntary counselling and testing among injecting drug users in Kunming city, Yunnan Province",
WePeC5999

15 - Voytek C.,
"The socio-cultural context of stigma and other barriers to voluntary counseling and testing for HIV among injecting drug users in Bac Ninh, Vietnam",
MoPeD3944

16 - Chu T.V. et al.,
"Effect of community-based outreach on use if voluntary counselling and testing services among injection drug users",
TuOrE1130

17 - Wattana W.,
"Accessing injecting drug-users (IDUs) in Bangkok using Respondent-Driven Sampling (RDS)",
MoPeC3654

18 - Lacombe K. et al.,
"Harm reduction and primary health care in a homeless and semi-homeless setting in Vietnam: how to switch to a HIV care and support programme",
TuPeE5432

19 - Zhou J.S. et al.,
"A project on harm reduction among injecting drug users in urban areas in China",
WePeE6684

20 - Chan S.Y.,
"Intensive harm reduction outreaching project for street drug users – Hong Kong AIDS foundation’s experience",
WePe6757

21 - Go V.F. et al.,
"HIV prevalence and risks characteristics of newly initiated injecting drug users in northern Vietnam – a window of opportunity for HIV prevention",
TuPpC2044

22 - Kuyper L.M. et al.,
"Factors associated with buying and selling syringes among injection drug users in a setting with one of North America’s largest syringe exchange programms",
WePeC5975

23 - Lam N.T.,
"Syringe sharing among injecting drug users in Vietnam: patterns and contexts",
WePeD6259

24 - Quan V.M.,
"HIV prevalence and associated risks among injection drug users in Northern Vietnam",
WePeC6036

25 - Agarwal M.,
"Augmented HIV transmission potential – injecting female sex workers of Kanpur",
WePeC6236
Quan V.M. et al.,
"HIV prevalence and associated risks among injection drug users in Northern Vietnam",
WePeC6036

26 - Venkataraman R.,
"HIV and drug addiction",
WePeC6038

27 - Zhou H.,
"Life experiences and perceptions of HIV/AIDS among female injecting drug users in Kunming, China",
LbOrD26

28 - Feng T.J. et al.,
"Analysis of risk behaviors among drug users in Shenzhen",
WePeD6266

29 - Huidrom H.S.K.,
"Effective harm minimisation can slow down HIV in Manipur, India",
ThPeC7560

30 - Kiatying-Angsulee N. et al.,
"Midazolam use in injecting drug users (IDUs) in Bangkok: preliminary results of a qualitative study",
WePe6048

31 - Bhuiyan M.N.H. et al.,
"Community based detoxification program – A success story of joint collaboration",
TuPeE5427

32 - Lawson P.J. et al.,
"Injection drug users as leaders for effective HIV programs and policies",
ThPeE8125

33 - Konchom A.,
"HIV/AIDS Prevention Among Drug Users (HAPADU) Project",
WePeD6311

34 - Celentano D.D.,
"HIV incidence among drug users in northern Thailand is limited to injectors",
WePeC5982