TranscriptaseRevue critique
de l'actualité scientifique internationale
sur le VIH
et les virus des hépatites

   
Recherche dans les archives Transcriptases avec google.
Les archives contiennent les articles parus dans les N° 1 à 137.
Les articles des n° 138 et suivants sont publiés sur
www.vih.org


n°118 - septembre/novembre

 


Gestion des risques et sexe via Internet: quelle prévention auprès des homosexuels masculins ?

 

Annie Velter

InVS (Paris)

Christophe Broqua

IRD - UR 107, Bamako (Mali)








Plusieurs enquêtes présentées à Bangkok s'interrogent sur les déterminants des comportements à risque chez les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes. Pas de tournant majeur en ce domaine cependant, exception faite d'une amélioration des connaissances sur l'usage d'Internet, vecteur ou conséquence de ces comportements, mais aussi potentiel support pour la prévention.

 

Au cours de la conférence de Bangkok, les communications orales portant sur les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) étaient peu présentes. En revanche, les séances de posters étaient assez riches, sans pour autant dévoiler de nouveaux faits saillants. Ainsi, les conclusions des différentes enquêtes présentées sur les HSH reprenaient le constat édicté depuis plusieurs années : la nécessité de renforcer la prévention auprès de cette population. Cette prévention doit aujourd’hui tenir compte d’un phénomène qui, depuis Barcelone, s’est amplifié : les rencontres et échanges sexuels grâce au nouveau moyen de communication qu’est Internet. Plusieurs études quantitatives et qualitatives ont ainsi porté sur les HSH fréquentant les sites de rencontre.

Les déterminants des comportements à risque

Sans qu’il soit possible de dégager une tendance globale, différentes présentations ont montré que l’incidence du VIH a augmenté ou est restée élevée chez les HSH au cours des dernières années. De même, des recherches réalisées aux Etats-Unis1, en Australie2 ou en France3 ont indiqué que les comportements à risque se sont accrus ; d’autres, effectuées en Angleterre4, aux Pays-Bas5, ou au Canada6, montrent que ces comportements ont augmenté avec les partenaires occasionnels mais pas avec les partenaires stables. En même temps, quelques rares présentations permettent de considérer que cette tendance à la hausse n’est pas systématique (ni fatale donc) ; par exemple, l’évaluation d’une action de prévention menée auprès d’HSH séropositifs aux Etats-Unis montre que depuis 2001 les comportements à risque sont en diminution chez ces hommes7.
Si les prises de risque ont augmenté dans le contexte des avancées thérapeutiques, le lien de causalité que l’on a longtemps supposé a été, comme lors de la conférence de Barcelone, une nouvelle fois démenti8. De même, l’hypothèse jadis en vogue d’un effet délétère de l’optimisme thérapeutique sur les comportements préventifs a été elle aussi à nouveau infirmée. Une étude longitudinale réalisée à San Francisco auprès de jeunes HSH sur une période de 18 mois9 a montré que l’optimisme thérapeutique n’est pas prédicteur de risque ; en effet, si les deux variables sont associées, lorsqu’on les appréhende de manière diachronique, ce sont les comportements à risque qui précèdent l’optimisme thérapeutique.
Des études réalisées chez les HSH séropositifs ont précisé les liens entre aspects thérapeutiques et comportements préventifs. Selon une recherche australienne, les hommes qui prennent des traitements antirétroviraux déclarent moins de comportements à risque avec leurs partenaires occasionnels que les non traités10. En revanche, d’après les mêmes chercheurs, les membres de couples sérodiscordants rapportent plus de pénétrations anales non protégées quand la charge virale du partenaire séropositif est déclarée indétectable que quand elle est déclarée détectable11. Une étude réalisée aux Pays-Bas12 a montré pour sa part que ce n’est pas la charge virale "réelle" (mesurée chez les enquêtés) qui est associée aux comportements à risque, mais la charge virale "perçue" ; les auteurs en concluent que le dialogue doit être amélioré entre les médecins et leurs patients, afin que la mauvaise compréhension des résultats d’analyses biologiques ne favorise pas les comportements à risque.
Les facteurs ou les déterminants du risque ont davantage été recherchés ailleurs. Quelques pistes psychologiques ont été tentées, de manière plus ou moins convaincante. J. de Wit et P. Adam ont souhaité dépasser l’hypothèse de l’effet des traitements ou de la "fatigue" face à la prévention13; ils ont évalué le rôle du désir sexuel et de l’aptitude au contrôle de soi. Leurs résultats montrent que les comportements à risque sont le plus fréquents lorsque l’acceptabilité du risque et le désir sexuel sont élevés, et que la capacité de contrôle est faible. Cette étude attire l’attention sur une dimension rarement envisagée par la prévention et pourtant fondamentale : la question du désir sexuel. Plus douteux sont les résultats d’une enquête américaine qui identifie comme facteur de risque la "compulsivité sexuelle" et recommande en conclusion que les professionnels de la santé mentale s’intéressent à l’émergence de l’identité liée au barebacking chez les gays14... Plus classiquement, une étude australienne15 a notamment mis en évidence comme facteurs de risque chez des HSH séronégatifs: un faible niveau d’éducation, l’absence de partenaire régulier, l’engagement dans des pratiques sexuelles "ésotériques", un niveau élevé de consommation d’alcool et, comme l’indiquent également de très nombreuses études, l’usage de drogues.
Différents posters ont aussi montré que les logiques du risque diffèrent selon le statut sérologique ou selon le type de partenaire. Mais il reste que l’on constate à travers plusieurs recherches que les personnes séronégatives ont des pratiques à risque parfois élevées, et que les séropositifs ont aussi des comportements non protégés avec des partenaires de statut sérologique différent ou inconnu, y compris au sein de couples. Par exemple, une étude américaine a montré que presque un tiers des prises de risque (définies comme pénétrations anales non protégées avec un partenaire de statut sérologique différent ou inconnu) a eu lieu avec un partenaire stable, dont le statut sérologique était connu comme étant différent16. Enfin, une étude britannique montrait que les HSH sélectionnent leurs partenaires sur Internet différemment selon qu’ils sont séropositifs ou séronégatifs17. Plus largement, les travaux qui ont porté sur les relations entre ce nouveau mode de rencontre et la gestion des risques liés au VIH sont ceux qui ont apporté les données les plus nouvelles sur les HSH au cours de la Conférence.

Internet : opportunité pour les risques...

Dès le début des années 2000, plusieurs enquêtes anglo-saxonnes avaient relevé un lien entre la fréquentation de sites de rencontre sur Internet et les comportements à risque. Ce constat a été confirmé à Bangkok, et complété par des axes de recherche spécifiques.
L’enquête américaine MINTS18 réalisée auprès de 1026 HSH hispaniques internautes montre clairement que cette population déclare des comportements à haut risque. La quasi-totalité déclare avoir recherché des rapports sexuels par l’intermédiaire d’Internet. Des pénétrations anales non protégées avec au moins un partenaire dans l’année ont été déclarées par les deux tiers des enquêtés. Le nombre moyen de partenaires avec qui les rapports n’étaient pas protégés au cours des 3 derniers mois s’élevait à 2,5 hommes rencontrés par Internet, contre 1,1 partenaires rencontrés autrement. 14% ont déclaré rencontrer leurs partenaires uniquement par Internet. Les auteurs affirment en conclusion que la réalisation d’enquêtes via Internet permet de recruter des HSH prenant des risques importants, cet environnement étant associé à une augmentation des risques et à l’accès à un nombre de partenaires important.
Ces conclusions rejoignent celles de l’enquête Baromètre Gay 2002 réalisée en France auprès des HSH fréquentant les lieux de rencontre19. L’étude s’est intéressée aux 3334 répondants ayant indiqué rechercher des partenaires sexuels via Internet. Ces usagers sont plus jeunes, plus diplômés, vivent plus souvent seuls, fréquentent plus les autres lieux de rencontre, ont eu au cours des 12 derniers mois une activité sexuelle plus importante (52% ont eu plus de 10 partenaires au cours des 12 derniers mois, versus 44% pour les HSH n’utilisant pas Internet) et des comportements à risque élevé avec des partenaires occasionnels, tant en termes d’exposition au sperme lors de la fellation (54% versus 47%) que de pénétrations anales non protégées (36% versus 31%).
L’exploitation des données de l’enquête "Sexualité, santé, Internet" 2002-2003 réalisée par J. Elford et son équipe, auprès de 1400 HSH londoniens recrutés dans des centres de dépistage (n=404), sur des lieux de rencontre (n=506) et sur Internet (n=497), a permis de proposer plusieurs analyses. Celle présentée par G. Bolding20 avait pour objectif de savoir si les HSH déclarant des comportements à haut risque (rapports anaux non protégés avec des partenaires occasionnels de sérologie inconnue ou différente) rencontraient ces derniers en ligne ou dans d’autres lieux. Les HSH ayant répondu par Internet déclarent majoritairement (91%) rechercher des partenaires sexuels par cet outil de communication, alors qu’ils sont 53% parmi ceux interrogés sur les lieux de rencontre et 46% parmi ceux recrutés dans les centres de dépistage. De même, la proportion d’hommes interrogés via Internet rapportant des comportements à haut risque dans les 3 derniers mois est plus importante que dans les deux autres groupes (respectivement: 20%, 16%, 18%). Cependant, les hommes recherchant des partenaires sexuels sur Internet indiquent que leurs rencontres, dont la finalité est d’avoir des pratiques à haut risque, s’effectuent plus souvent "hors ligne" (14,7% versus 7%), sans que le lieu de recrutement des enquêtés influe sur cette constatation. Les auteurs concluent qu’Internet apparaît ainsi comme un environnement qui se surajoute, mais ne se substitue pas à d’autres lieux où sont également recrutés des partenaires pour des comportements à risque. Cela implique que les initiatives de prévention sur Internet doivent aussi prendre en compte les comportements à risque avec des partenaires occasionnels rencontrés par d’autres moyens.
L’association entre les rencontres sur Internet et les comportements à risque est renforcée lorsque les recherches sont ciblées sur des rapports anaux intentionnellement non protégés. Une autre analyse présentées par J. Elford et son équipe21 visait à évaluer l’importance des HSH séropositifs de Londres recherchant intentionnellement des rapports anaux non protégés, et à identifier les lieux où ils rencontrent leurs partenaires. Pour cette analyse, ont été retenus des HSH séropositifs recrutés dans un centre de soin (n=481) et sur des sites Internet (n=61). Parmi les premiers, 12% ont recherché intentionnellement des rapports anaux non protégés ; 7% ont recherché uniquement des partenaires séroconcordants et 5% des partenaires sérodiscordants. 17,5% ont rapporté des rapports anaux non protégés avec des partenaires de statut sérologique inconnu ou différent au cours des 3 derniers mois, dont 4% avaient recherché intentionnellement ces rapports. Chez les hommes recrutés sur Internet, près de la moitié ont recherché intentionnellement des rapports anaux non protégés. Les auteurs rappellent en conclusion que parmi les HSH séropositifs londoniens la pratique du barebacking contribue au risque de transmission du VIH et des IST, mais aussi qu’Internet offre un forum permettant à la santé publique de donner une réponse à ces comportements à haut risque.
Internet et le barebacking étaient également au centre d’une étude présentée en communication orale22, proposant de décrire des sites Internet associés au barebacking utilisés par des HSH de New York, et évaluant l’acceptabilité d’une stratégie de prévention. Pour ce faire, les auteurs ont sélectionné les six sites Internet les plus populaires chez les HSH de New York intéressés par le barebacking. Leur structuration, leur accessibilité et leurs contenus ont été étudiés. Les valeurs promues par ces sites ont été mises en évidence : par exemple, ils tendent à normaliser et rationaliser le risque, ils exultent les stéréotypes de la masculinité (dont la prise de risque), ils mettent l’accent sur le choix et la responsabilité individuelle du risque, ils jugent inconséquentes les recommandations sur la protection. Les auteurs s’interrogent sur les enjeux de la prévention dans ce contexte, et affirment que les stratégies doivent évoluer. Puisque convaincre les pratiquants du barebacking d’utiliser des préservatifs semble voué à l’échec, ne faut-il pas promouvoir des moyens de protection plus acceptables pour cette population (test de dépistage à domicile, réduction des risques) ? Enfin, des questions importantes ont été posées en conclusion. Internet doit-il être considéré comme le reflet, ou comme le vecteur de production de nouvelles formes de sexualité ? Est-ce qu’Internet crée un nouvel ensemble de valeurs ou une nouvelle éthique sexuelle parmi les HSH ? Comment les expériences modelées par Internet pourraient-elles changer la "carrière" sexuelle des hommes ? Quels changements cette technologie pourrait-elle apporter à l’organisation sociale de la vie actuelle et future des gays ?

... opportunité pour la prévention

En réponse aux nombreuses interrogations formulées sur la manière d’intégrer des actions préventives à ce mode de rencontre, G.M. Rebchook23 a présenté une étude permettant d’évaluer les impressions des HSH quant à la prévention sur le VIH et les IST sur Internet. 91 HSH fréquentant des chats ont été interviewés en ligne. Dans leur grande majorité, ils indiquent qu’ils auraient besoin de plus d’informations et ont fait des suggestions telles que : réaliser des chats dédiés à la prévention, possibilités de dialoguer avec un "conseiller", créer des outils ou des jeux interactifs, etc. Une faible proportion d’interviewés (18%) a exprimé son scepticisme quant à l’efficacité des programmes de prévention en ligne. Les auteurs en concluent que la plupart des HSH fréquentant les sites de rencontre peuvent accepter des programmes de prévention sur Internet ; ils ajoutent que de tels programmes doivent tenir compte des normes et de la culture de ce média.
Au-delà de la question de leur acceptabilité, ce sont aussi des évaluations d’actions de prévention en ligne qui ont été présentées. Une action réalisée sur un site de rencontres en Australie24, proposant aux internautes de dialoguer sur la sexualité avec des professionnels de la santé, a permis de constater les besoins d’information importants exprimés par certains, notamment ceux qui ne sont pas intégrés à la communauté homosexuelle. Aux Pays-Bas, une étude longitudinale, sous la forme d’un essai randomisé, a permis d’évaluer une action de prévention sur Internet ; les résultats ont montré que, chez les HSH ayant été ciblés par la prévention, il était possible de modifier les comportements en matière de safer sex avec les partenaires stables25.

En conclusion, le constat selon lequel les HSH recherchant des partenaires sexuels par Internet ont des comportements à haut risque semble unanime. Il reste cependant difficile de dire, au vu des résultats présentés à Bangkok, si le média induit le risque ou s’il est plutôt l’outil adéquat pour ceux qui "recherchent" des comportements non protégés. D’autre part, il apparaît que cet espace se surajoute aux autres lieux de rencontre et ne saurait être considéré comme l’univers privilégié des risques; mais il se singularise par le fait que les recherches en ligne sont ciblées vers des pratiques et des profils précis, d’où l’émergence de sites sur le barebacking, aux valeurs et aux normes éloignées du discours préventif dominant. En même temps, Internet est aussi un support possible de prévention, qui présente l’intérêt d’être accessible à tous les HSH, y compris ceux qui se situent aux marges de la communauté ou de l’identité gay, dont les acteurs de prévention se sont si longtemps demandé comment les atteindre. Il ne leur reste plus qu’à profiter de l’opportunité qui s’offre à eux...



1 - Jacobson L.P., Ostrow D., Hylton J. et al.,
"Unsafe sexual behavior among homosexual men increases in the era of highly active antiretroviral therapy",
MoOrD1090

2 - Van de Ven P., Hull P., Prestage G. et al.,
"Turnaround in unprotected anal intercourse among HIV-negative gay men in Sydney?",
WePeC6064

3 - Michel A., Velter A., Herida M. et al.,
"Baromètre gay, a survey in commercial gay venues in Paris (France): 2000 and 2002",
WePeC6057

4 - Elford J., Bolding G., Davis M. et al.,
"Trends in sexual behaviour among London gay men 1998-2003: implications for HIV/STI prevention",
WePeC6049

5 - Van de Ven P., Mao L., Fogarty A. et al.,
"Undetectable viral load associated with more unprotected anal intercourse in serodiscordant gay couples in Sydney",
TuPeD5160

6 - Rekart M.L., Marchand R., Trussler T. et al.,
"The 'Sex Now Survey' : HIV risk and prevention for gay men in Vancouver",
WePeC6165

7 - Truong H.M., Prabhu R., Folger K. et al.,
"Is prevention for HIV-positive MSM working ? : evidence of a decline in risky sexual behaviors among HIV+ MSM in San Francisco ",
WePeC6088

8 - Jacobson L.P., Ostrow D., Hylton J. et al.,
"Unsafe sexual behavior among homosexual men increases in the era of highly active antiretroviral therapy",
MoOrD1090

9 - Huebner D.M., Rebchook G.M., Kegeles SM.,
"A longitudinal study of the association between treatment optimism and sexual risk behavior in young adult men who have sex with men",
D11585

10 - Rawstorne P., Hull P., Van de Ven P. et al.,
"Taking HAART is associated with less sexual risk with casual partners",
WePeC6141

11 - Van de Ven P., Mao L., Fogarty A. et al.,
"Undetectable viral load associated with more unprotected anal intercourse in serodiscordant gay couples in Sydney",
TuPeD5160

12 - Stolte I.G., de Wit J., van Eeden A. et al.,
"The perceived viral load level, and not the actual viral load, is a predictor for risky sex with steady partners among HIV-infected homosexual men",
WeOrC1334

13 - de Wit J., Adam P.,
"Impact of acceptability of UAIC, desire for sexual exploration and low control over sexual needs on risk-taking in MSM",
WePeC6144

14 - Bimbi D.S., Parsons J.T.,
" Factors related to barebacking, or intentional unprotected anal sex, among HIV-positive and HIV-negative gay and bisexual men ",
WePeC6107

15 - Crawford J.M., Kippax S., Mao L. et al.,
"Factors associated with frequent as opposed to occasional risk-taking : Unprotected anal intercourse with casual partners (UAIC) among HIV seronegative gay men in Sydney Australia",
WePeC6110

16 - Morin S.F., Steward WT., Charlebois E.D. et al.,
" Responding to HIV transmission risk among HIV-infected men who have sex with men requires different strategies for primary and casual partners",
ThPeC7539

17 - Davis M., Bolding G., Sherr L. et al.,
"How gay men negotiate risk through the Internet",
C10127

18 - Rosser B.R.S., Miner M., Bockting W.O. et al.,
"Sexual risk behavior and the Internet : results of the Men’s INTernet Study (MINTS)",
WePeC6083

19 - Velter A., Michel A., Semaille C. et al.,
"Baromètre Gay 2002: Internet use and sexual risk behaviour (France)",
WePeC6096

20 - Bolding G., Davis M., Sherr L. et al.,
"Sex with casual partners among London MSM : is the Internet more risky ?",
WePeC6053

21 - Elford J., Bolding G., Davis M. et al.,
"Barebacking (intentional unsafe sex), the Internet and HIV positive gay men in London",
WePeC6050.
Voir aussi : Bolding G., Davis M., Sherr L. et al.,
"The Internet and positive-positive sex among London gay men",
ThPeC7325

22 - Carballo-Diéguez A., Shedlin M., Dowsett G. et al.,
"Barebacking and the Internet: ethnography of popular sites used by gay men to meet others for intentionally unprotected anal sex",
WeOrD1335

23 - Rebchook G.M., Curotto A., Kegeles S.M.,
"Attitudes towards and recommendations about online HIV prevention programs for men who have sex with men (MSM) who use Internet chatrooms",
WePeC6093

24 - Price B., Cummings R., Hillier L.,
"An online HIV & STI education strategy within gay men’s chat rooms",
WePeC6113

25 - Davidovich U., de Wit J., Stroebe W.,
"The effect of an internet intervention for promoting safe sex between steady male partners – results of a longitudinal RCT online",
WePeC6115