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n°118 - septembre/novembre

 


Une visite à Chiang-Maï

 

Mélanie Heard

PISTES

 








La ville de Chiang-Maï, au Nord de la Thaïlande, était sur toutes les lèvres à Bangkok. Non pas pour les charmes touristiques de ses temples et de ses paysages d'estampe, mais en raison des résultats de son Program for HIV Prevention and Treatment (PHPT). Transcriptases est allé enquêter sur les recettes de ce succès.

 

Impossible de consacrer un numéro spécial à la conférence de Bangkok sans présenter les résultats du programme de prévention de la transmission mère-enfant de Chiang-Maï, dirigé par Marc Lallemant : ces résultats n’étaient-ils pas cités par certains comme la seule consolation dans une Conférence par ailleurs en déficit d’avancées scientifiques ? Au-delà de l’exposé des résultats (voir "Transmission du VIH de la mère à l’enfant : où en sommes-nous en 2004 ?"), on a aussi envie de s’interroger sur le pourquoi et le comment de ce succès, pour ainsi dire sans égal à la conférence de Bangkok, des essais de Chiang-Maï. Faut-il voir dans ce programme, à l’instar de la consécration d’un "modèle thaï", un modèle de programme scientifique pour la prévention du VIH, reproductible par d’autres équipes dans d’autres pays en développement ? Sans prétendre être exhaustif sur ces questions, voici quelques-unes des impressions que laisse une visite dans les bureaux du programme PHPT.

Méticuleux...

Ce qui frappe sans doute en premier lieu, c’est la rigueur de l’exigence technique mise en oeuvre à toutes les étapes de la recherche. C’est avec un soin presque troublant que les 70 salariés de Chiang-Maï, en majorité des Thaï formés sur place, bichonnent littéralement leurs données concernant les personnes incluses dans les essais aux quatre coins de la Thaïlande.
Cette rigueur règle aussi l’organisation du travail avec le réseau des 41 hôpitaux thaïlandais partenaires. On apprend que chaque examen accompli dans ces hôpitaux pour le compte de PHPT, chaque formulaire rempli au sujet d’une femme incluse, sont payés par PHPT, non à l’hôpital, mais à la personne qui l’a complété. A charge ensuite pour la jeune comptable que nous rencontrons d’effectuer, pour chaque formulaire de données reçu, un paiement à l’attention du médecin - non sans avoir vérifié au préalable que les données étaient correctement renseignées. La complexité des procédures administratives et comptables n’est pas de taille à faire reculer Marc Lallemant, qui privilégie cet intéressement concret des partenaires, avec en ligne de mire la qualité non démentie de ses données finales.
Mais l’encadrement des cohortes ne s’arrête pas là. Des assistants de recherche clinique, au nombre de 12, sillonnent chaque semaine le pays pour visiter les services partenaires, rencontrer les médecins, infirmières ou laborantins, et les patientes ; ils encadrent le recueil des données, et enquêtent sur les problèmes rencontrés avec certaines patientes. Chaque vendredi, au retour de leur périple, ils présentent en réunion d’équipe les résultats de leurs visites, et chaque cas problématique fait alors l’objet d’une réflexion collective. Chacune des 1800 femmes recrutées dans la cohorte a son rôle, et donc sa place à Chiang-Maï: anonymisées, certes, mais pas noyées dans l’anonymat. Quant aux assistants de recherche clinique, ils sont, on le conçoit, très courtisés par l’industrie pharmaceutique, au point que le nombre de départs vers celle-ci finit par poser problème.

... et humanistes

Dans un tout autre registre, l’efficacité du programme PHPT est frappante au niveau politique. A Bangkok, l’annonce des résultats s’accompagnait de celle des nouvelles recommandations thaï en matière de prévention de la transmission mère-enfant. D’après Marc Lallemant, il n’a pas fallu plus d’une semaine au ministère de la Santé pour prendre la décision de traduire les résultats de l’essai PHPT2 en recommandations nationales. La satisfaction qu’en retire l’équipe de Chiang-Maï semble d’ailleurs être pour quelque chose dans sa détermination.
Malgré cette proximité avec les partenaires politiques thaïlandais, le programme conserve toute sa liberté. C’est que la liste des partenaires, sponsors et collaborateurs, est longue : gouvernement thaï et université de Chiang-Maï, mais aussi Harvard, Columbia, le NIH, l’ANRS, l’INED, l’Inserm, etc. Et surtout bien sûr l’Institut de recherche pour le développement.
Car le programme PHPT est une unité de recherche de l’IRD. On tient là peut-être la dernière recette de la richesse du programme: c’est bien de recherche pour le développement qu’il s’agit. Loin de se contenter de collecter méticuleusement tubes et données, le programme est tout entier tourné vers l’amélioration des conditions de vie des personnes confrontées au VIH. PHPT, ce ne sont pas seulement des cohortes fructueuses; c’est aussi, entre autres, un programme communautaire d’accès aux antirétroviraux. En partenariat avec l’association Oxfam, l’équipe de Marc Lallemant a élaboré en 2002 un programme de diffusion des ARV et de soutien à l’adhérence à l’attention des communautés qui participent aux essais. Le réseau incomparable de médecins et de personnes vivant avec le VIH de PHPT est cette fois-ci mis à profit pour confronter les expériences vécues, développer l’auto-support et l’éducation par les pairs. Une adhérence supérieure à 95% a valu à ce programme communautaire de faire l’objet à Bangkok d’un "skill building workshop"1.
Le programme s’engage aussi en faveur de l’accès aux génériques; là encore, on est frappé de trouver l’équipe de Marc Lallemant sur le front de la défense de l’accès pour tous aux traitements, signant un poster qui dénonce les accords bilatéraux en cours de négociation avec les Etats-Unis (voir "La question du libre-échange US / Thaï") et invite le gouvernement thaï à maintenir sa production de génériques, et à l’élargir aux régimes de deuxième et troisième lignes2.
En dernière analyse, c’est la grande réactivité du programme qui frappe. On a vu qu’un problème rencontré par une patiente au Sud du pays sera examiné à Chiang-Maï le vendredi suivant. C’est la même réactivité bien sûr, guidée par la volonté humaniste d’améliorer les conditions de vie des participants à l’essai, qui met aujourd’hui au premier rang des préoccupations de l’équipe de Marc Lallemant les résistances à la névirapine. Mais l’avenir de PHPT, ce sont aussi les enfants nés dans la cohorte, et qui sont aujourd’hui âgés de cinq ans: le suivi attentif de ceux nés séronégatifs de mères séropositives traitées, et le combat en faveur de formulations pédiatriques du GPOvir (voir "Transmission par l’allaitement : la prévention par les substituts du lait maternel négligée"), pour les enfants nés séropositifs aux premiers temps de la cohorte.



1 - "Community based ARV treatment – scaling up from the regional to the national level"
SB209

2 - Collins I.J. et al.
"Maintaining benefits of Global Fund programs at the patient’s level: the urgent need for new generic antiretrovirals (ARV) in Thailand"
TuPeE5330