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n°116 - juin/juillet 04

 


VHC - VIH

Dynamiques comparées du VIH et du VHC en France

 

Yvan Hutin

OMS (Genève)

 






Comparing the public health burden of chronic hepatitis C and HIV infection in France
Deuffic-Burban S., Wong J.B., Valleron A.-J., Costagliola D., Delfraissy J.-F., Poynard T.
Journal of Hepatology, 2004, 40, 319-26

A partir des courbes de notification des décès liés au VIH et au VHC, les auteurs modélisent le poids respectif des deux virus en France de façon rétrospective et prospective. Intéressant, notamment pour nos politiciens actuels et à venir.

Dans cet article, les auteurs ont utilisé des modèles mathématiques pour estimer l’incidence future des décès liés aux infections par les virus de l’hépatite C (VHC) et de l’immunodéficience humaine (VIH) en France (à ce sujet, le titre de l’article est imprécis : il devrait faire référence à l’idée de "future burden" car l’absence de référence au futur suggère que l’analyse se fonde sur la mortalité et la morbidité actuelle).
Dans un premier temps, les auteurs ont étudié les courbes de notification de décès dus aux infections VIH et aux maladies chroniques du foie (en assumant que 27% de ces décès sont attribuables à l’infection par le VHC). Ensuite, ils ont utilisé une approche rétrospective pour modéliser l’incidence de l’infection par le VIH et par le VHC au cours des dernières années (depuis 1900 pour le VHC et depuis 1980 pour le VIH). Enfin, les auteurs ont projeté au cours du temps les cas d’infections survenus jusqu’à 1998 pour estimer les cas de décès jusqu’en 2070 en utilisant d’une part l’histoire naturelle des infections par le VIH et le VHC et d’autre part les taux de mortalité de base dus aux autres causes de décès.
Ces projections en termes de mortalité ont été analysées pour plusieurs cas de figure : absence de traitement, un scénario où la proportion des patients infectés par le VHC qui accèdent au traitement reste modérée, et un scénario de campagne de masse d’identification des infections VHC en vue du traitement.
A la lumière de leurs modèles, les auteurs concluent que la mortalité spécifique due à l’infection VIH a commencé à décliner depuis 1997, alors que la mortalité spécifique due à l’infection VHC va vraisemblablement augmenter au cours des années qui viennent.

L’intérêt de ce travail est de donner des informations qui permettent aux chercheurs et aux décideurs de santé publique de comprendre la dynamique différente de ces deux épidémies dans la population.
D’un côté, l’épidémie de sida est de survenue assez récente (1980) et a rapidement changé de profil. Une augmentation initiale d’incidence a été suivie par une chute d’incidence (due à la prévention) et par une chute de la létalité (due à la mise rapide sous traitement efficace d’une proportion substantielle de la population infectée). La durée entre l’infection et le décès étant plus courte que pour le VHC, ces deux facteurs conjugués conduisent et vont conduire dans le futur à une diminution marquée de la mortalité spécifique.
De l’autre côté, l’épidémie d’hépatite C est de survenue moins récente (1900) et se comporte avec beaucoup plus d’inertie. Une augmentation rapide d’incidence au cours de la deuxième moitié du XXe siècle a été suivie d’une chute d’incidence (due à la détection des donneurs infectés et à la prévention) au cours des années 1990. La létalité de la maladie, bien que plus faible que pour l’infection VIH, a diminué moins vite en raison de la plus faible proportion de patients sous traitement (<20%) et de l’efficacité moindre des régimes thérapeutiques. De plus, la durée entre l’infection et le décès étant beaucoup plus longue que pour le VIH, l’effet conjugué de la réduction d’incidence constatée au cours des années 1990 et de l’accès aux traitements antiviraux n’aura pas d’impact sur la mortalité spécifique par infection VHC avant 2022.

Sur le plan méthodologique, ce travail est globalement solide. Il repose sur des modèles mathématiques souvent utilisés (Markov) et des paramètres d’évolution de la maladie assez peu discutés*. Les hypothèses sur lesquelles sont basés les modèles font généralement l’objet de consensus (par exemple, la dynamique de l’incidence de l’infection VHC au cours de la deuxième moitié du XXe siècle et au cours des années 1990). Il n’y a donc pas lieu de remettre en cause les résultats chiffrés que proposent les auteurs.
Cependant, il est regrettable que plusieurs facteurs n’aient pas pu être pris en compte. D’abord, les âges au moment des décès doivent être comparés. En effet, l’âge moyen lors du décès sera vraisemblablement plus élevé pour le VHC que pour le VIH. Donc, les conséquences de ces décès seront plus importantes en termes de nombre d’années de vie perdues ajustées pour l’invalidité (Disability Adjusted Life Years - DALYs).
Ensuite, les décès survenant dans le futur font en général l’objet d’un ajustement en utilisant un taux d’ajustement annuel ("discount"). Ce taux reflète l’importance plus élevée que l’on attache en général à un décès prévenu aujourd’hui par rapport à un décès prévenu dans le futur.
Enfin, l’influence de la prise d’alcool est sans doute substantielle pour l’infection VHC. En l’absence de données précises, il aurait peut-être été souhaitable de modéliser ces cas de figure. En effet, les auteurs assument que la fraction des maladies chroniques du foie attribuable au VHC est de 27% – la prévalence de l’infection VHC parmi les personnes ayant des maladies graves du foie.
En réalité, cette approximation surestime la fraction étiologique qui devrait être fondée sur le risque relatif de maladie grave du foie chez les patients infectés par le VHC (ajusté pour l’effet de l’alcool) et sur la prévalence de l’infection VHC dans la population.

D’une manière plus générale, c’est la manière de poser le problème et de le discuter qui peut faire l’objet d’un débat autour de ce travail. Deux points peuvent êtres soulignés.
Premièrement, il n’est pas clair qu’il soit utile d’isoler de manière arbitraire deux causes de décès seulement dans une approche comparative (il aurait aussi été possible de comparer le VHC à l’alcool, par exemple). Un tel choix relève plus du plaidoyer que de l’analyse systématique des causes de charge en morbidité et mortalité dans une population. Les épidémies de sida et d’hépatite C sont différentes dans leurs incidences, leurs prévalences et leurs dynamiques. Elles ont chacune besoin d’une réponse adaptée en termes de prévention et de traitement.
Si la proportion de patients infectés par le VHC sous traitement est basse, il est peu probable que ceci soit dû à un manque de ressources lié à l’affectation prioritaire des moyens de santé publique au traitement de l’infection VIH. L’élargissement de la prise en charge thérapeutique des patients infectés par le VHC se heurte sans doute plus à des questions pratiques ayant rapport avec l’identification du meilleur moyen d’identifier des malades infectés dans la population asymptomatique, la lourdeur du traitement pour certains malades sans symptômes et l’efficacité thérapeutique, qui n’est toujours pas de 100%.
Par ailleurs, dans leur appel à une prise en charge thérapeutique plus large aujourd’hui des patients infectés par le VHC, les auteurs ne mentionnent pas les zones d’incertitude qui persistent. A la différence des traitements hautement efficaces de l’infection VIH, les traitements de l’infection VHC n’ont pas fait la preuve de leur impact sur la mortalité spécifique par infection VHC dans la population (bien que dans des études de cohorte, cet effet commence à être mesurable). Ensuite, la proportion de patients infectés par le VHC qui développeront une cirrhose au-delà de 20 ans reste incertaine. Enfin, à un stade ou les antiviraux progressent plus vite que la maladie, il est possible que les patient jeunes, infectés récemment et porteurs de lésions hépatiques peu sévères aient intérêt à attendre quelques années afin de bénéficier de régimes thérapeutiques potentiellement plus efficaces et moins toxiques.

Au total, cette étude utile permet de faire comprendre la dynamique de l’infection par le VHC dans la population. Elle met en garde contre l’émergence dans un futur proche de nombreux cas de maladies graves du foie en rapport avec l’infection par le VHC dans la population française.
En revanche, plutôt que faire référence à un élargissement systématique et urgent de la prise en charge thérapeutique aujourd’hui, elle pourrait faire une référence plus large à l’agenda de recherche opérationnelle qu’il est urgent de définir dans le domaine de l’étude de l’efficacité des interventions.
Pendant que la prise en charge des patients se poursuit conformément aux recommandations de consensus, il est urgent de répondre à certaines questions de recherche importantes pour la prise de décision rationnelle (qui dépister, comment dépister, avec quelle couverture, pour quel traitement, et avec quel impact dans la population). La dynamique de cette infection dans la population française telle qu’elle nous est présentée par les auteurs dans cet article nous en donne encore le temps.


* Les paramètres d’histoire naturelle de la maldie annualisés pour le modèle de Markov sont un peu obscurs pour le lecteur non expert