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sur le VIH
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n°116 - juin/juillet 04

 


Quelle stratégie globale ?

 

Ruslan Malyuta

Bureau régional de l'Europe, Santé et développement des enfants et des adolescents (Copenhague)

 








 

(traduit de l’anglais par Bérénice Staedel )

L’épidémie de VIH/sida a atteint les pays d’Europe de l’Est et d’Asie centrale, et les taux d’infection y croissent plus rapidement que partout ailleurs dans le monde. En 2003, l’Onusida a estimé entre 180000 et 280000 les nouvelles infections, portant à 1,2 - 1,8 million le nombre de personnes vivant avec le VIH/sida dans cette région. L’infection par le VIH concerne aujourd’hui 1% des adultes en Russie, en Ukraine, et en Estonie, selon le rapport du Programme des Nations unies pour le développement. L’épidémie s’étend rapidement dans les pays où une réponse de santé publique se fait attendre, et où il existe une grande prévalence des comportements à risque au sein des populations vulnérables. Usagers de drogues par voie intraveineuse, travailleurs du sexe, hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, prisonniers, femmes, enfants, minorités, réfugiés, migrants: ces populations sont devenues les cibles principales de l’infection par le VIH. Parallèlement, la peur, l’ignorance et l’intolérance continuent de favoriser la stigmatisation et les préjugés à l’encontre des personnes contaminées par le VIH, et ont pour conséquence la violence, la détention, et la discrimination dans les domaines de la santé, de l’emploi, du logement, de l’éducation, des droits sociaux. L’ensemble de ces facteurs représentent un obstacle de taille à l’implantation d’une stratégie complète de lutte contre l’épidémie de VIH/sida et permettant de maintenir la prévalence de l’infection à VIH au sein des groupes les plus vulnérables à des taux raisonnablement bas.
Cette situation peut être facilement illustrée par l’exemple de l’expansion de l’infection à VIH parmi les usagers de drogues par voie intraveineuse (UDVI), une population qui souffre de la double stigmatisation liée au VIH et à l’usage de drogue. L’ignorance de l’étendue des pratiques d’échanges de seringues, et l’absence de prévention, ont eu pour résultat une explosion de l’épidémie de VIH au sein de cette population en Pologne au début des années 1980. Suite à la mise en place de nombreux programmes de réduction des risques et de traitements de substitution par méthadone, une plus grande expansion de l’épidémie parmi les UDVI et parmi la population générale a pu être évitée. Le même scénario s’est pourtant produit 15 ans plus tard en Estonie. Au cours de l’année 2000, il y a eu une explosion importante du VIH au sein de la minorité d’UDVI russophones dans la ville de Narva, en Estonie de l’Est. Bientôt, l’épidémie s’est répandue parmi les UDVI dans d’autres parties du pays. L’Estonie présentait alors le taux annuel le plus élevé de nouvelles infections dans cette région du monde, avec 1071 cas pour un million d’habitants en 2001. Une large implantation de programmes de réduction des risques parmi les UDVI a eu pour résultat une réduction significative des nouveaux cas de VIH en Estonie, avec un taux de 660 pour un million en 2002. Autre exemple, en Hongrie : même si la prévalence du VIH est relativement basse parmi les UDVI, plusieurs études ont rapporté que jusqu’à 31% des jeunes injecteurs disent pratiquer l’échange de seringues. Ceci montre que même au sein de pays où la prévalence du VIH est actuellement basse, il existe une menace potentielle en termes de santé publique.
La détérioration des systèmes de santé dans de nombreux pays de l’Europe de l’Est a pour conséquence l’incapacité de ces mêmes systèmes à apporter une réponse globale aux défis posés par l’épidémie de VIH, du moins sans l’aide d’investissements extérieurs importants. Plusieurs pays anciennement membres de l’Union soviétique ont déjà reçu ou fait la demande de dons auprès du Fonds global de lutte contre le sida, la tuberculose et la malaria. Les fonds de soutien pour ces pays devaient être utilisés pour favoriser le contrôle de l’épidémie parmi les UDVI, et pour prévenir une transmission à plus grande échelle du VIH par voie sexuelle. Parmi les 10 pays ayant récemment rejoint l’Union européenne, seule l’Estonie a pour l’instant bénéficié de subsides du Fonds mondial. Parallèlement, on constate que les ressources budgétaires disponibles pour la santé dans ces pays sont moindres que celles dont disposent les autres membres de l’Union (voir l'article "La santé publique en transition" dans ce numéro). Selon de récentes estimations, la part du PIB allouée à la santé dans les nouveaux états membres (à l’exception de Malte et de la Slovénie) est de 30% inférieure à celle allouée par les autres pays de l’Union européenne1. Ainsi, il apparaît crucial de fournir un soutien aux actions de prévention au sein des nouveaux Etats membres afin de contenir l’épidémie dans les faibles taux qu’elle connaît actuellement.
Cela nécessite des capacités et des ressources humaines, et un développement important de programmes centrés sur les populations vulnérables. Les déficits sont autant techniques - tels que les traitements médicaux des UDVI, l’usage des antirétroviraux – qu’administratifs – en termes de savoir-faire de management et de gestion financière, de suivi de projets et d’évaluation. Par ailleurs, l’évolution de l’épidémie a pour conséquence l’augmentation du nombre de patients ayant besoin d’antirétroviraux: dans les années à venir, les traitements représenteront du coup une large part des budgets nationaux alloués au VIH, ce qui pourrait avoir pour résultat la baisse du soutien financier aux actions de prévention auprès des populations vulnérables. Des sources de financement externes pour les pays en difficulté pourraient permettre de combler ce manque à gagner.
Cela signifie qu’aujourd’hui nous bénéficions d’une ouverture permettant d’introduire des programmes de prévention pour les UDVI et pour d’autres groupes de populations vulnérables dans des régions où la prévalence est déjà élevée ; dans les endroits où elle est encore basse, ces programmes pourraient prévenir la montée en puissance de l’épidémie. Il est nécessaire de revoir les lois et politiques nationales qui constitueraient des obstacles à une large implantation de programmes de prévention auprès des populations vulnérables. Les projets pilotes, qui génèrent des expériences positives, ne devraient pas être retardés dans leur mise en place mais au contraire favorisés en plus grand nombre par les gouvernements.

L’évolution de l’épidémie dans les différents pays va conduire à une augmentation du nombre de personnes contaminées en population générale. Ici se pose la question de la prévention de la transmission du virus de la mère à l’enfant (TME). En Europe occidentale, des taux importants de TME ont été enregistrés avant que la prévention de la transmission ne devienne possible. Pour l’instant, à l’Est, ce sont la Russie et l’Ukraine qui enregistrent les plus forts taux de transmission verticale (11000 femmes enceintes séropositives dans ces deux pays en 2003), alors que les nouveaux membres de l’Union européenne ne déclarent que quelques cas d’infections pédiatriques, principalement en Pologne et en Lettonie. Reste qu’il y a un défi à relever pour améliorer la trop faible prise en charge pendant la grossesse des femmes ayant des comportements à risque, et pour pallier l’insuffisance de programmes de prévention de la TME.
Dans les pays qui viennent d’adhérer, il y a une occasion unique à saisir pour contrôler les taux de transmission verticale, comme on a pu le faire à l’Ouest ; occasion qui consiste dans la combinaison d’un faible nombre de femmes et d’enfants infectés, et de systèmes de santé relativement développés. A la Conférence de Dublin en février 2004, les gouvernements des pays d’Europe de l’Est se sont fixés comme objectif d’éliminer la survenue de nouveaux cas d’infections pédiatriques dans la région d’ici 20102. Un plan d’action stratégique a été mis en place par l’Onusida pour lutter contre les infections pédiatriques dans cette région.



1 - OMS, Bureau régional de l’Europe, Base de données HFA, 2002

 2 - On définit l’élimination comme le fait qu’il y ait moins d’un enfant contaminé pour 100000 naissances, et que les enfants infectés par leur mère représentent moins de 2 % des nouveaux cas d’infection.