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n°116 - juin/juillet 04

 


Les failles dans l'accès au traitement préventif de la transmission périnatale en France

 

France Lert

Inserm U88

 






Characteristics of HIV-infected women who do not receive preventive antiretroviral therapy in the French Perinatal Cohort
Mayaux M.J., Teglas J.P., Blanche S., French Pediatric HIV Infection Study Group
Journal of AIDS, 2003, 34(3), 338-43

 

Le traitement de la transmission materno-foetale du VIH reste l’intervention de prévention la plus efficace face à l’épidémie de VIH, et sa généralisation aux pays les plus touchés est un enjeu majeur de la lutte contre le sida.
Cette mesure a été généralisée en France dès l’annonce des résultats de l’ACTG 076, avec d’autant plus de rapidité que le dépistage prénatal systématiquement proposé était déjà en place depuis 1993.
Les données de l’Enquête périnatale française (EPF) coordonnée par l’ANRS permettent d’appréhender l’impact de cette mesure de santé publique, et de cerner les efforts qui restent à faire pour inclure toutes les femmes séropositives. Quatre-vingt dix centres répartis en France et dans les DOM participent actuellement à l’enquête EPF. Les femmes séropositives sont incluses lors de la grossesse, leurs enfants sont suivis le plus longtemps possible s’ils sont infectés, et jusqu’à 18 mois s’ils ne le sont pas. Près de 7000 femmes ont été incluses dans la cohorte entre 1986 et 1999.
L’article publié dans Journal of Aids par Marie-Jeanne Mayaux et l’équipe EPF porte sur la période 1996-1999 et s’attache à caractériser les femmes qui ne reçoivent pas ce traitement préventif en France métropolitaine. Parmi les 2167 femmes incluses au cours de la période, 92 (4,3%) n’ont pas reçu de traitement, proportion qui décroît d’année en année. Il s’agit dans 7 cas d’accouchement à la 33e semaine, c’est-à-dire avant la mise en place du traitement, d’un refus de traitement dans 31 cas, d’une prise en charge tardive de la grossesse dans 50 cas, et de causes diverses dans 4 autres cas. Pour ces femmes non traitées, d’autres mesures de prévention de la transmission du VIH ont parfois été prises (césarienne programmée, traitement antirétroviral par voie intraveineuse pendant l’accouchement, traitement du nouveau-né) mais toujours plus rarement que chez les femmes ayant bénéficié du protocole complet pendant la grossesse.
Les quelques indicateurs sociodémographiques disponibles permettent peu de différencier ce groupe des femmes traitées : elles sont un peu plus souvent usagères de drogue actives durant la grossesse (19% versus 14%) ou nées au Maghreb (15% versus 9%) ; en revanche, les femmes originaires d’Afrique subsaharienne, qui constituent près de la moitié des femmes enceintes séropositives, et dont on connaît la situation sociale très défavorable, ne sont pas surreprésentées parmi les femmes non traitées.
Parmi celles-ci, on retrouve une séropositivité plus souvent méconnue (53% versus 30%), un taux de CD4 plus faible, et une prise en charge de la grossesse plus tardive, au troisième trimestre. Cette insuffisance du suivi de la grossesse, qui reflète une situation sociale sans doute très défavorable – mais non documentée dans l’EPF, s’accompagne d’une prématurité plus fréquente, et il y a plus d’enfants mort-nés. Pour les enfants vivants, les placements précoces sont 4 fois plus fréquents que pour les enfants nés des autres femmes. Enfin, dans ce groupe, le taux de transmission du VIH de la mère à l’enfant est de 17% versus 3% chez les femmes traitées. Le taux de transmission est 8 fois plus élevé chez les femmes non traitées que chez les femmes traitées, après ajustement sur le taux des CD4 à l’accouchement.
Ces résultats montrent la très bonne accessibilité du traitement aux femmes enceintes séropositives, mais pointent les efforts qui restent à faire, pour dépister assez tôt une petite frange de femmes sans doute en situation d’exclusion sociale, et pour les convaincre du bénéfice potentiel d’un traitement préventif pour leur enfant et d’une prise en charge pour elles-mêmes.
Reste que la situation en Antilles et Guyane devrait aussi être étudiée de près, notamment en Guyane, à Saint-Martin ou en Guadeloupe où une proportion non négligeable de femmes enceintes sont des étrangères, dont une bonne partie en situation irrégulière. Une petite étude menée à Saint-Martin par F. Bardinet1, sur la période 1995-2002, indique que les femmes étrangères, dont la moitié sont en situation irrégulière, bénéficient du traitement préventif grâce aux efforts de la PMI et au bénéfice de l’AME (d’alors!). Le pourcentage de femmes traitées apparaît cependant un peu plus faible qu’en métropole : 81% en Guadeloupe (55/68) et 88% à Saint-Martin (61/69). Cependant, les pratiques administratives très restrictives à Saint-Martin en matière de régularisation (30% de régularisation contre 95% dans l’île de la Guadeloupe) conduisent à ce que plus de la moitié des enfants des étrangères en situation irrégulière ne soient plus suivis après la naissance, et donc non testés. Ainsi, dans cette partie du territoire français, l’amélioration des résultats de la prévention de la transmission périnatale est aussi à rechercher du côté du ministère de l’Intérieur.


1 - Bardinet F
VIH Mère Enfant : comment les bons résultats périnatals peuvent coexister avec une ségrégation dans l’accès aux soins des migrantes pauvres ou comment la seule considération de la nationalité masque la situation épidémiologique réelle des migrantes
Document CHU de Pointe à Pitre