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n°114 - février/mars 04

 


MIGRANTS ET VIH

La "double peine" des femmes migrantes

 

Abdon Goudjo

Crips (Paris)

 








 

 

Peu touchées au début de l'épidémie, les femmes payent aujourd'hui un lourd tribut à l'infection à VIH/sida ; notamment, parmi elles, les migrantes d'Afrique subsaharienne en France métropolitaine, et les Haïtiennes dans les départements français d'Amérique (DFA).
Le sex ratio parmi les cas de sida déclarés en France est passé, entre 1988 à 1998, de 1 femme pour 7 hommes contaminés à 1 femme pour 3 hommes. En 2002, il était de 2 femmes pour 5 hommes1. En 2002 toujours, l'augmentation du nombre de nouveaux cas chez les personnes de nationalité étrangère est observée à la fois chez les hommes et chez les femmes. Mais pour la première fois depuis le début de l'épidémie, le nombre de cas déclarés chez des femmes de nationalité étrangère est plus important que chez des femmes de nationalité française. De plus, l'augmentation de la proportion des personnes de nationalité d'un pays d'Afrique subsaharienne est plus marquée chez les femmes. En Ile-de-France, une enquête multicentrique confirme cette forte prévalence féminine au sein des populations migrantes2. Dans les DFA, la part des femmes dans les cas de sida cumulés depuis le début de l'épidémie est de 27% en Martinique, 33% en Guadeloupe, et 37% en Guyane3. En Guadeloupe et surtout en Guyane, les migrants d'Haïti et des pays frontaliers représentent une part importante de cette épidémie hétérosexuelle.Enfin, les données, partielles à ce jour, issues des déclarations de séropositivité rapportées par l'InVS fin novembre 2003 précisent que 42% des nouvelles contaminations en France concernent des femmes, issues en grande partie de l'immigration subsaharienne (voir l'article de Gilles Pialoux "Premiers résultats de la notification obligatoire de l'infection à VIH")4.Ces constats épidémiologiques convergeants amènent à rechercher les vulnérabilités spécifiques des femmes en général et des migrantes en particulier.

 La force du déni

Un constat s'impose en premier lieu : la prise en compte d'une spécificité féminine dans l'infection à VIH a été tardive, et interroge sur une éventuelle part de déni.
Alors que l'on relève quelques actions de prévention conduites auprès des femmes (jamais spécifiquement auprès des femmes migrantes), surtout dans un souci de réduction de la transmission materno-foetale, il aura fallu attendre novembre 1997, soit plus de 16 ans après le début de l'épidémie, pour que se tienne en France le premier colloque sur les femmes face à l'infection à VIH/sida5. L'importance de l'épidémie masculine dans les années 80 et 90 en France a masqué la réalité de la contamination féminine et renforcé une prévention déclinée essentiellement au masculin. Ainsi, en session inaugurale de cette rencontre de novembre 1997, Christiane Marty-Double d'Aides Fédération rappelait qu'en matière de prévention, les réponses proposées aux femmes ont été inadaptées, basées sur l'usage exclusif du préservatif, sans prendre en compte l'inégalité dans les rapports hommes/femmes : "C'est un discours facile à faire : "Prenez le préservatif, exigez le préservatif." On culpabilise les femmes en leur disant : "On est deux dans le rapport sexuel." On leur fait porter tout le poids de la prévention en leur disant que, de la même manière que les femmes ont pris leurs responsabilités vis-à-vis de la contraception, il faut qu'elles les prennent vis-à-vis de la prévention du sida." Ce discours réducteur fait l'impasse sur la dimension psychoaffective du rapport sexuel, et sur le poids d'un schéma socioculturel de domination masculine. Ce déni de la réalité vécue par beaucoup de femmes, et plus particulièrement par les femmes migrantes, est l'une des sources de leur vulnérabilité.

Du déni à la vulnérabilité

La vulnérabilité des femmes face au VIH est aussi en partie physiologique : "Dans le rapport hétérosexuel, les femmes sont (...) réceptives, aussi bien pour la pénétration vaginale qu'anale, ce qui explique en partie leur si grande vulnérabilité physiologique"6. Une surface plus importante des muqueuses génitales, des risques de micro-lésions, l'immaturité du col de l'utérus chez les plus jeunes, sont autant de facteurs fragilisants.
Mais la spécificité de la vulnérabilité des femmes migrantes tient surtout à leur dépendance socio-économique, qui peut prendre des formes diverses mais toujours fragilisantes : assujettissement à l'égard du partenaire et de la famille, très faibles revenus, prostitution occasionnelle ou de circonstance liée à une grande précarité. A la dimension économique s'ajoutent d'autres sources de vulnérabilité : les violences, un statut social défavorisé, une entrave à l'information, à la construction de l'estime de soi et à la prévention, une culture dévalorisant systématiquement les femmes et les empêchant même d'adopter des comportements autonomes leur permettant d'élaborer des stratégies personnelles de réduction des risques. Le silence autour de la sexualité dans lequel sont enfermées certaines femmes migrantes, par exemple quand elles savent que leur mari a des rapports sexuels en-dehors du couple, est aussi source de fragilité7.
Une enquête effectuée au sein de l'association Ikambere à Saint-Denis, en banlieue parisienne, met en lumière les difficultés sociales dans lesquelles se retrouvent certaines femmes migrantes d'origine subsaharienne, suite à l'annonce d'une séropositivité ou à la découverte d'un sida avéré8. Beaucoup trop de femmes, en France et dans le monde, découvrent leur séropositivité à l'occasion d'une grossesse. Beaucoup trop de femmes sont rejetées de leur foyer à la suite de la découverte d'une séropositivité. Appréhender la diversité des situations que rencontrent ces femmes permet de mettre en lumière leurs difficultés à penser une démarche de prévention de qualité. Mais, comme le soulignait dans ces mêmes pages Isabelle Heard en 2002, il y a peu "d'études spécifiques qui permettent de mieux mettre en évidence cette vulnérabilité des femmes, notamment au sein de la famille. (...) Serait-ce parce que l'idée que l'image de la femme puisse être souillée nous dérange tous, ou parce que le VIH/sida reste résolument une maladie d'hommes ?"9. Le virus du sida emprunte les voies de la reproduction, les voies de la vie et amène la mort. Les femmes, qui sont au centre de la santé de la reproduction et, de fait, au centre de l'épidémie d'infection à VIH/sida, payent, aujourd'hui, le tribut le plus lourd au silence.

 Quelle prévention ?

Peu d'associations généralistes de lutte contre le sida ont porté, depuis le début de l'épidémie, des actions de prévention auprès des femmes migrantes. Cependant, au milieu des années 90, les combats conjugués des associations, de la Direction générale de la santé (DGS), et de certains Conseils généraux, ont abouti à penser une prévention au féminin et à promouvoir un outil de prévention alternatif : le préservatif féminin, qui peut permettre aux femmes de négocier avec leur compagnon la protection des rapports sexuels. La campagne actuelle de promotion du Fémidom à 1 euro, conduite par la DGS et Sida info service, va dans le sens du renforcement des moyens de protection des femmes face au VIH.
En mars 2001, le CFES/Inpes a conduit une campagne de communication en direction des femmes, avec pour objectif d'informer et de mobiliser les femmes sur leur vulnérabilité spécifique par rapport au sida, afin d'asseoir leur légitimité à demander l'utilisation du préservatif à leurs partenaires, et afin qu'elles deviennent ainsi les leviers de la prévention dans la communauté migrante10. D'autres actions de communication ont lieu en direction des femmes migrantes, comme la cassette vidéo Houria pour les Maghrébines, ou la bande dessinée Maïmouna pour les femmes originaires d'Afrique subsaharienne.Par ailleurs, des associations d'essence plus communautaire conduisent des actions de prévention auprès des femmes issues de l'immigration : Ikambere (la maison accueillante), IFAFE (Initiative des femmes africaines de France et d'Europe) ou encore Afrique Avenir.
Ainsi se dessine progressivement une prévention directement pensée au féminin, sans pour autant exclure les hommes, car dans la contamination hétérosexuelle il est important de s'adresser aux hommes et aux femmes. Réfléchir à l'élaboration de projets de prévention cohérents, pertinents et adaptés s'adressant aux femmes migrantes suppose d'accepter l'idée d'une diversité des contextes socioculturels de la sexualité : déroulement de la vie privée, structure familiale et/ou règles sociales de lignage, règles du mariage et/ou de la vie de couple, aspects religieux, place de l'individu dans le groupe ou la communauté, tolérance vis-à-vis des différences, autonomie du choix. De même, compte tenu des conséquences sociales d'un éventuel dépistage positif, une information sur les aspects, non seulement sanitaires, mais aussi sociaux de la prise en charge VIH/sida doit être intégrée à toute action de prévention s'adressant aux femmes migrantes. La prise en compte de ces aspects sociologiques et anthropologiques doit être abordée sans a priori, pour éviter les préjugés, sans quête de recettes, pour éviter les stéréotypes, mais dans un souci d'altérité.
Reste encore à faire une grande campagne de communication sur le déni et le silence imposé aux femmes dans cette épidémie. Qu'une femme retrouve sa parole restée en souffrance... et c'est l'ensemble de l'humanité qui est en éveil.

 

L'observance féminine en précarité
La précarité sociale et économique des femmes n'entrave pas seulement la prévention : elle a également des conséquences sur l'observance aux traitements anti-VIH. En 1999, l'enquête Ippothes sur l'observance auprès des populations multivulnérables avait mis en évidence, dans une situation de multivulnérabilité, une moins bonne observance des traitements chez les femmes que chez les hommes. Quelles sont les raisons de cette différence ? La mauvaise observance est-elle liée aux femmes ou à leurs conditions de vie ? L'enquête montrait que les difficultés sociales ont des répercussions plus graves pour les femmes que pour les hommes. Les principaux obstacles à l'observance sont l'absence de logement stable, le faible niveau de revenus, l'absence de travail, le fait de présenter des signes de dépression, la consommation active de tabac, alcool et stupéfiants, ou le fait d'avoir un ou plusieurs enfants, à charge ou non.

Les femmes dans le plan national de lutte contre le sida 2001-2004 français
Le ministère de la Santé, dans le chapitre sur la maîtrise de la diffusion hétérosexuelle du plan national de lutte contre le sida 2001-2004, fait siennes les approches spécifiques de prévention à l'égard des femmes, en recommandant :
- de poursuivre le programme de réduction des risques sexuels en direction des femmes vulnérables, du fait de la précarité ou d'autres situation ;
- de traiter la question des rapports hommes/ femmes dans des brochures d'information et des actions de communication ;
- d'intégrer la prévention des risques sexuels aux programmes de prévention des violences contre les femmes ;
- de construire une approche spécifique de la prévention en direction des hommes tenant compte de l'évolution des rôles masculins et des formes de la sexualité masculine.
En revanche, il est regrettable que le chapitre consacré au sida dans le projet de loi de santé publique ne prenne pas en compte les aspects spécifiques du VIH/sida chez les femmes.


1 - Données InVs au 31/12/2003
2 - Lot F. et al.,
"Parcours sociomédical des personnes originaires d'Afrique subsaharienne, atteintes par le VIH, prises en charge dans les hôpitaux d'Ile-de-France en 2002",
BEH, 2004,5
3 - Données InVs au 30/09/2002
4 - Données InVs au 30/06/2003
5-"Femmes et infection à VIH en Europe"
Colloque 14-15/11/1997,
in Collection VIH/sida
6 - Marty-Double C,
ibid
7 - Goldblat B., Serelle D.
"Doni doni b'an bela : nous avons tous une part de responsabilité"
Association Cinomade, 2001
8 - Ikambere
"Rapport de recherche Ikambere et la vie quotidienne des femmes touchées par le VIH"
Ikambere, mars 2001
9 - Heard I.
"Où sont les femmes"
Transcriptase, 2002, 100, 36-49
10 - Campagne de prévention auprès des femmes,
Ministère délégué à la santé et CFES, mars 2001