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n°114 - février/mars 04

 


MIGRANTS ET VIH

Etat des lieux de l'épidémie VIH chez les migrants en Europe

 

France Lert

Inserm U88, Saint-maurice

 








 

 

L'infection VIH illustre à la fois l'interpénétration et la frontière entre les sociétés du Nord et du Sud. Quelle que soit la façon dont on les nomme, étrangers, migrants ou minorités - d'Afrique pour l'essentiel - forment une partie croissante des nouveaux cas diagnostiqués et pris en charge en Europe. La France, avec son passé colonial, ne fait donc pas exception.

Une part croissante des nouveaux cas d'infection

Dans les 11 pays qui ont mis en place depuis plusieurs années la déclaration des nouveaux diagnostics d'infection, les personnes originaires d'un pays d'épidémie généralisée (dans lequel la prévalence est supérieure à 1% chez les femmes enceintes) représentent plus de la moitié des nouveaux cas de transmission hétérosexuelle et, depuis 2002, sont plus nombreux que les cas masculins liés à la transmission homosexuelle (graphique 1). Pour le moment, la France, l'Espagne et l'Italie sont encore absentes de cette statistique européenne.

On observe une grande variabilité de cette proportion entre les pays, liée à la dynamique et à la structure propres de leur épidémie : ainsi, les personnes originaires d'un pays d'épidémie généralisée représentent plus des trois quarts des nouveaux cas hétérosexuels au Royaume-Uni et en Irlande, et plus de la moitié en Belgique, Norvège, Finlande et Suède. Le Portugal est le seul des autres pays européens à se situer sous la barre des 25% (graphique 2). En France, les premières données recueillies vont dans le même sens : parmi les 510 premières déclarations de séropositivité à l'InVS en 2003, 57% des nouveaux diagnostics de cas hétérosexuels concernent des ressortissants d'un pays d'Afrique subsaharienne.

Si, partout, cette part est croissante, elle est marquée cependant par une certaine imprécision en raison des définitions utilisées dans la déclaration obligatoire1. En effet, on retrouve ici les difficultés classiques à décrire les migrants et les minorités ethniques, fonction des traditions politiques et des conditions d'accès à la citoyenneté : nationalité, pays de naissance, ethnicité, statuts d'immigré (réfugié, immigrant légal, etc.), date d'arrivée, etc. L'intérêt de disposer de données liant maladie et ethnicité se heurte toujours au dilemme entre la nécessité de savoir pour agir mieux et le risque de nourrir le racisme et les discriminations.
Cette part croissante des migrants dans l'épidémiologie de l'infection VIH en Europe traduit principalement la dynamique de l'épidémie dans les pays d'origine, comme le montrent les données britanniques, qui enregistrent le pays dans lequel le patient déclare avoir acquis l'infection2. Elle traduit aussi l'augmentation des flux migratoires en provenance d'Afrique liés aux événements politiques et à la situation économique : c'est le cas notamment en France3. La part des personnes venues chercher un traitement inaccessible dans leur pays serait très minoritaire, même si les cas de malades arrivant directement de l'aéroport à la consultation marquent les esprits. Si on observe une ancienneté relativement courte d'immigration parmi les cas nouvellement diagnostiqués, c'est donc en grande partie lié à l'augmentation des flux migratoires.

Définir des stratégies de prévention

Il serait nécessaire de comprendre les contextes et les conditions de la transmission au sein des communautés installées - au sein des couples, à l'occasion des retours au pays des migrants installés, entre partenaires de rencontre, par le biais de la prostitution, etc. Mais on ne dispose nulle part à ce jour de ces données, pourtant indispensables pour la définition de stratégies de prévention pertinentes.
Au diagnostic, les Africains sont nettement plus jeunes qu'en Europe, ce qui atteste d'un modèle d'épidémie généralisée dans lequel les infections sont précoces. C'est ce qui peut aussi expliquer la proportion plus importante des femmes retrouvées dans toutes les données sur les patients, mais aussi, au Royaume-Uni, dans un dépistage non corrélé auprès de consultants de 7 dispensaires antivénériens à Londres en 1999-2000 : 1 femme sur 16 et 1 homme sur 33 étaient infectés par le VIH2.
Les sociétés européennes seraient-elles capables de créer les conditions d'une prévention efficace dans les minorités à prévalence élevée ? Nul ne le sait pour le moment, sauf pour la transmission mère-enfant. En effet, la conjugaison du diagnostic prénatal systématique et du traitement préventif bénéficie aux mères migrantes et à leurs enfants. Aujourd'hui, selon l'enquête périnatale française, les femmes migrantes sont traitées aussi souvent et avec les mêmes traitements que les autres femmes. De même, les femmes d'origine africaine ne sont pas surreprésentées parmi les femmes non traitées avant l'accouchement4.

L'accès aux soins

En dépit de toutes les barrières - culturelles, juridiques, financières - à leur accès aux soins, ces malades bénéficient-ils des thérapeutiques efficaces ? Les données indiquent que oui, et ce malgré leur dépistage tardif observé partout : ce dépistage retardé reflète d'une part une tendance générale chez les hétérosexuels, qui ne s'identifient pas à un groupe exposé et sont diagnostiqués lors de maladies opportunistes, et s'explique d'autre part par le délai entre la contamination et l'immigration en Europe qui permet aux immigrés d'accéder au test volontaire ou au dépistage systématique dans le cadre notamment des examens prénataux, comme le montrent très nettement les données suisses5. Les femmes pourraient ainsi bénéficier d'une prise en charge plus précoce, comme l'indiquent les données françaises3, anglaises2 ou italiennes6.
Les données de la cohorte suisse5 confirment sur des bases solides ce que les enquêtes hospitalières françaises (notamment Mortier en 2003, Ippothes et d'autres études encore non publiées) suggèrent : une fois diagnostiqués, les malades originaires d'Afrique subsaharienne reçoivent les traitements, les suivent et en bénéficient. En Suisse, 12% des malades entrés dans la cohorte entre 1997 et 2001 sont originaires d'Afrique subsaharienne. Ils accèdent aux soins plus tard (275 CD4 au diagnostic versus 324 chez les autres patients, p=0,002), et ils sont nettement plus jeunes (31,5 ans versus 37 ans).
Le traitement est commencé à un stade plus avancé de la maladie (mesuré par le taux de CD4) en raison du diagnostic plus tardif ; toutefois, pour ceux qui ont un taux de CD4 supérieur à 350, le délai entre l'entrée dans la cohorte et l'instauration du traitement antirétroviral est le même que chez les patients d'autres origines. Ensuite, dans une analyse multidimensionnelle, l'origine n'est pas un déterminant de la survenue du premier événement classant pour le sida, ni de la survie, dont les seuls prédicteurs sont le taux de CD4 et la charge virale.

Lorsque les traitements sont là...

Ainsi, il semble que les systèmes de soins occidentaux, les régimes de protection sociale - avec des dispositifs hétérogènes - et l'engagement des équipes soignantes permettent aux migrants de s'approprier les traitements malgré tous les obstacles juridiques et financiers, les difficiles conditions de vie, la stigmatisation du sida au sein des communautés migrantes ou la position dominée des femmes. En ce sens, ils appuient le bien-fondé de la stratégie d'un large accès au traitement pour les malades du Sud : lorsque les traitements sont là, les attitudes et les comportements changent suffisamment pour que les malades en tirent bénéfice.



1 - Del Amo J, Hamers F, Infuso A et al.
"HIV/AIDS in migrants and ethnic minorities in Europe"
In press
Del Amo J, Broring G, Fenton K
"HIV Health experiences among migrant Africans in Europe : how are we doing ?"
AIDS, 2003, 17, 2261-3
2 - Sinka K, Mortimer J, Evans B, Morgan D
"Impact of the HIV epidemic in Sub-Saharan Africa on the pattern in the UK"
AIDS, 2003, 17, 1683-90
3 - Lot F, Larsen C, Valin N et al.
"Parcours sociomédical des personnes originaires d'Afrique subsaharienne atteintes par le VIH prises en charge dans les hôpitaux d'Ile de France, 2002"
BEH, 2004, 5
4 - Mayaux MJ, Teglas JP, Blanche S
"Charasteristics of HIV-infected women who do not receive preventive antiretroviral therapy in the French perinatal cohort"
J Acquir Immune Defic Syndr, 2003, 34(3), 338-43
5 - Staehelin C, Richkenbach M, Low N et al.
"Migrants from Sub-Saharan Africa in the Swiss HIV Cohort Study : access to antiretroviral therapy, disease progression and survival"
AIDS, 2003, 17, 2237-44
6 - Manfredi R, Calza L, Chiodo F
"HIV-infected immmigrants from non-european union countries and antiretrovieal treatment : comparison and epidemiologic, clinical and therapeutic variables according to patient sex"
J of AIDS, 2003,33, 3, 408-10