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n°114 - février/mars 04

 


"L'immigration n'est plus ce qu'elle était"

 

Didier Fassin

Université Paris Nord, Ehess, Cresp, (Paris)

 








 

 

L'immigration est depuis vingt ans le point aveugle des politiques françaises de lutte contre le sida, comme, du reste, des programmes scientifiques sur le sida. Une telle affirmation ne revient pas à dire que rien n'ait été fait en termes d'action et de recherche. Des projets d'information, de prévention et de soins ont été réalisés, mais généralement à la marge du système de santé et sans perspective cohérente, souvent sur la base de présupposés non empiriquement fondés à l'égard de populations mal connues, et volontiers dans le cadre d'opérations spécifiques dérogeant aux principes universalistes affichés. Des études monographiques ont été conduites sur l'expérience de tel centre de soins ou de telle association communautaire, mais peu de travaux scientifiques ont été engagés, alors que ce fut le cas pour d'autres catégories dites à risque. En cela, du reste, le domaine du sida ne fait pas exception et un constat presque similaire pourrait être formulé à propos de l'ensemble des actions et des recherches conduites dans la même période autour de l'immigration.
Dans le cas du sida, ces phénomènes d'apparent désintérêt social sont évidemment accentués, comme ils l'ont été ailleurs, par le caractère de la maladie, les peurs qu'elle a suscitées et les images qui l'entourent. La discrétion des pouvoirs publics elle-même y trouve des justifications. S'il a fallu attendre la fin de la deuxième décennie de l'épidémie pour publier les premiers chiffres, au demeurant aussi inquiétants en termes d'incidence de l'infection que de difficultés d'accès au dépistage et au traitement, c'est que l'on ne voulait pas stigmatiser les populations étrangères, toujours suspectes d'importer les épidémies : cette crainte n'est pas fictive et il suffit pour s'en convaincre de constater comment certaines sociétés ont dû faire face à des vagues de xénophobie autour du sida et comment certains pays ont mis en place des dispositifs de sélection en imposant des tests sérologiques aux frontières. En France, le contexte politique de progression électorale rapide de l'extrême-droite grâce à une instrumentalisation du thème de l'immigration se prêtait particulièrement à des dérives racistes que les premières années de l'épidémie n'ont pas évitées.
A ces justifications données par les acteurs eux-mêmes, il faut ajouter deux explications sociologiques de nature plus structurelle. La première tient à l'ambiguïté de la politique française en matière d'immigration, prise, d'une part, entre des principes d'égalité républicaine affirmés et des réalités de discrimination raciale occultées, et, d'autre part, entre un souci d'intégration à travers des valeurs réputées universelles, et une tentation culturaliste affleurant dès qu'il s'agit de l'Afrique : cette ambiguïté n'est intelligible qu'à la lumière de l'histoire coloniale de la France. La seconde concerne la structuration du champ associatif autour du sida et de l'immigration : à la différence de ce qui s'est passé pour les homosexuels et les hémophiles qui ont pu défendre dans l'espace public leurs droits et leurs attentes, les immigrés se sachant peu légitimes n'ont guère été en mesure de faire valoir les leurs, ce qui n'est pas sans rappeler la situation des usagers de drogue par voie intraveineuse.
Quelles qu'en soient les justifications, d'une part, et les explications, d'autre part, les difficultés à aborder cette question rendent compte des problèmes qui se posent aujourd'hui en termes de connaissance, tant épidémiologique qu'anthropologique, et en termes de prise en charge de l'épidémie, dans le cadre de la prévention et des soins. Depuis quelques années cependant, les choses se sont lentement mises à changer. Le ministère de la Santé, tout comme les associations de lutte contre le sida, ont commencé à affronter cette réalité longtemps méconnue. L'Agence nationale de recherche sur le sida en a fait l'une de ses priorités scientifiques et s'efforce de susciter des vocations parmi les chercheurs. C'est dans ce nouveau paysage qu'il faut penser les enjeux du sida par rapport à l'immigration.
Dans l'intervalle, toutefois, la situation objective a évolué. La progression de l'infection est depuis dix ans plus rapide pour la transmission hétérosexuelle - qui, de fait, a longtemps été la manière indirecte et euphémisée de nommer les malades étrangers - que pour n'importe quel autre mode de contamination. Désormais, parmi les nouveaux cas, les immigrés, essentiellement en provenance du continent africain - appréhendés généralement à partir de leur nationalité plutôt que par leur pays de naissance - sont devenus les plus nombreux. Par ailleurs, plusieurs enquêtes ont montré qu'ils étaient aussi les plus tardivement reconnus et les moins activement traités - situation que, le cas échéant, leur absence de statut juridique tend encore à accentuer. Dans ces conditions, il devient plus impérieux que jamais de mettre en oeuvre des outils pour penser et pour agir. Ce qui suppose de tirer quelques leçons de l'expérience acquise au cours des vingt dernières années.
Premier principe : les enjeux du sida en rapport avec l'immigration doivent être appréhendés dans une double relation à la situation du sida dans les pays d'origine, d'une part, et à la politique de l'immigration du pays d'accueil, d'autre part. Ce principe s'oppose aux lectures communes qui essentialisent ce qu'on a souvent appelé un "sida africain". D'un côté, en effet, si l'on considère que dans nombre de pays d'Afrique centrale ou australe, les taux de séroprévalence atteignent un dixième à un quart de la population adulte, le fait qu'un immigré originaire de l'un de ces pays soit infecté par le virus du sida est simplement le résultat statistique de cette probabilité élevée ; il faut donc pouvoir penser qu'il n'y a pas nécessairement un lien de causalité entre la maladie et la présence en France (il est venu parce qu'il était malade), mais plus souvent un lien d'association (il est venu, par exemple, comme demandeur d'asile ou pour chercher du travail, et il est par ailleurs malade). D'un autre côté, les conditions concrètes d'existence de la personne infectée et d'accès pour elle à un dépistage ou à un traitement sont étroitement liées aux politiques en matière d'immigration et aux représentations que les étrangers en ont ; plus elles seront contraignantes et plus les pratiques de recours aux soins seront difficiles et imprévisibles (non par quelque singularité exotique, mais par simple conséquence logique des menaces perçues).
Deuxième principe : les conduites des immigrés, notamment africains, en termes de prise de risque, de comportements préventifs, d'itinéraires thérapeutiques, et plus généralement de rapport à la maladie et à la société, doivent être interprétées en fonction de leur expérience concrète et quotidienne du monde. Ce principe s'oppose aux approches culturalistes qui mettent systématiquement en avant les différences culturelles pour rendre compte de ce que l'on a du mal à comprendre chez les autres, ou tout au moins chez celles et ceux que l'on perçoit comme tels. Bien entendu, les ethnologues savent bien que ces différences existent, mais ils savent aussi qu'elles sont largement surinterprétées, au détriment de faits sinon universels, du moins banals (bien souvent, une femme africaine réagit à une situation de façon qui n'est pas très éloignée de ce que ferait une femme française dans les mêmes circonstances) et liés à des conditions sociales, économiques, juridiques et politiques (être sans-papiers ou sans-ressources s'avère souvent bien plus opératoire dans les régimes explicatifs que d'être peul ou lari, musulman ou animiste). Penser de cette façon ne présente pas seulement un intérêt scientifique, c'est aussi une nécessité politique, du point de vue de l'efficacité des programmes de prévention ou de soins et du point de vue de la simple justice, à rebours des préjugés qui ont fait des malades du sida les responsables directs (par leur conduite) ou indirects (par leur culture) d'une réalité qu'ils subissent en raison de leurs conditions d'existence. Un peu de matérialisme, ici, ne serait pas du luxe.
Troisième principe : les enjeux actuels de l'immigration, en l'occurrence leur lien avec le sida, doivent être repensés à la lumière des transformations intervenues au cours du dernier quart de siècle. Ce principe s'oppose à la vision naturaliste qui, dans le champ de la médecine, a longtemps servi à décrire ce qu'on appelait la santé des migrants en termes de vecteurs et de récepteurs, d'importation et d'adaptation et qui, malgré elle, ne faisait que reproduire les catégories spontanées par lesquelles on représentait des mouvements parallèles de populations et de pathologies. Si l'on considère que les immigrations de travail, puis de peuplement se sont progressivement éteintes depuis le milieu des années soixante-dix, ce sont désormais deux nouvelles réalités auxquelles on a affaire. D'une part, la persistance de flux migratoires n'est possible qu'en empruntant des canaux nouveaux, caractérisés par la mise en place de stratégies complexes, l'organisation de filières coûteuses, une prise de risque élevée et une fréquente irrégularité du séjour : ce sont là les modalités actuelles d'un transnationalisme précaire qui n'ont plus guère à voir avec les formes de l'immigration de naguère. D'autre part, le tarissement des flux autorisés s'est accompagné d'une stabilisation des populations étrangères sur le territoire français, pour l'essentiel aux marges de la société, dans des quartiers de relégation plutôt que dans les foyers de travailleurs, posant à la génération suivante, celle de Français nés en France pour la plupart, des problèmes relativement inédits liés à cette marginalisation : à la question de l'immigration s'est substituée la question des discriminations raciales, pour celles et ceux qui ne sont pas immigrés mais continuent d'être vus à travers cette catégorie, éventuellement reformulée sous l'expression de jeunes issus de l'immigration. Il faut donc un autre vocabulaire et d'autres images pour saisir des phénomènes que le terme même d'immigration risque de rendre opaques.

Ces trois principes dessinent des pistes pour réfléchir sur les meilleurs moyens d'agir dans la prévention du sida et la prise en charge des malades. Il faut être prêt à remettre en cause des évidences démenties par les faits, et repartir de ce que vivent les personnes pour construire des recherches et mener des programmes. Un exemple : la précarité sociale et juridique des nouvelles pratiques transnationales, de même que la vie quotidienne des cités, doivent être prises en compte jusque dans leurs diverses conséquences : ainsi ne faudrait-il pas oublier les questions que pose de plus en plus le sida dans les prisons, à un moment où les politiques répressives contre les étrangers en situation irrégulière et les jeunes des quartiers difficiles se manifestent par des niveaux jamais atteints d'incarcération.
Vingt-deux ans après l'identification des premiers cas africains de sida en France, on se prend à espérer que ces principes élémentaires puissent commencer à être entendus ; que l'on construise des politiques à partir d'une connaissance des réalités plutôt que sur des présupposés et parfois des préjugés ; que le système d'information épidémiologique ne soit pas conçu simplement comme un outil d'enregistrement statistique neutre mais fasse l'objet d'une réflexion interdisciplinaire visant à le rendre mieux apte à saisir la complexité des faits ; que les enquêtes conduites par les institutions chargées de mener les actions d'information et de prévention ne soient pas ciblées sur les seules populations considérées comme exposées, au risque de les stigmatiser davantage et de rendre ultérieurement les programmes encore plus délicats à mener. Devenant de plus en plus centrale dans les préoccupations de celles et ceux qui font les politiques de santé publique, la question de l'immigration doit être repensée, non seulement parce qu'elle n'est plus ce qu'elle était, mais aussi parce qu'elle n'a jamais été tout à fait ce que nous croyions qu'elle était.

Les constats et les recommandations de la Conférence de Dakar

La Conférence internationale de prise en charge communautaire et à domicile des personnes vivant avec le VIH/sida qui s'est tenue à Dakar en décembre 2003 a permis d'élaborer, au cours d'un symposium, un ensemble de constats et de recommandations concernant les interactions entre migration et infection à VIH.
Trois constats ont été établis :
- L'accès aux soins et l'accès à la prévention sont inexistants pour les populations migrantes et mobiles dans la plupart des pays, et se détériorent dans les rares pays où cet accès est possible. En France, la suppression en cours de l'unique dispositif permettant la prise en charge sanitaire et sociale des personnes en situation administrative irrégulière (aide médicale Etat) en témoigne.
- Selon une étude récente portant sur 104 pays, 90 demandent un test VIH dans le cadre du droit de résidence. La séropositivité des personnes est un motif de refoulement pour 24 de ces pays, qui est appliqué principalement en fonction du pays d'origine et du statut socio-économique des personnes concernées.
- Exiger la connaissance du statut sérologique des personnes migrantes et mobiles n'est d'aucune utilité en terme de santé publique. Cette exigence majore la discrimination et la stigmatisation des personnes, et peut contribuer à l'extension de la pandémie.
De ces trois constats découlent trois recommandations :
- Les institutions locales et internationales qui coopèrent avec les pays à ressources limitées doivent impérativement préciser les limites de leurs actions. A ce jour l'accès à la prise en charge sanitaire et sociale n'est en aucun cas garantie pour tous dans ces pays.
- Aucun Etat ne peut donc expulser une personne au motif d'un accès possible aux soins, y compris aux ARV, dans son pays d'origine ; et il doit assurer par solidarité, la prise en charge des personnes résidant sur son territoire.
- Le dépistage doit rester volontaire et du domaine privé.

L'avis du Conseil national du sida sur le droit au séjour pour soins des étrangers

Le Conseil national du sida (CNS) a adopté à Paris, le 26 février 2004, une "note valant avis sur le processus d'évaluation médicale des demandes de titres de séjour pour soins des étrangers". Le CNS a réfléchi non seulement aux modes de fonctionnement éventuels des commissions régionales créées par la loi du 26 novembre 2003, mais également à l'ensemble du processus d'évaluation des demandes de titres de séjour pour raisons médicales.
- A la suite de cette réflexion, le CNS rapelle que du point de vue de la santé publique, le principe de l'accès aux soins du plus grand nombre s'impose. En effet, le rapport coût-bénéfice est de longue date établi en faveur d'une prise en charge précoce qui évite des complications ultérieures, souvent coûteuses, et bénéficie directement au patient.
- En ce sens, le CNS demande une application pleine et entière de la réglementation existante en matière de droit au séjour pour les étrangers nécessitant des soins qu'ils ne peuvent recevoir dans leur pays d'origine.
Les commissions médicales régionales ne doivent pas limiter l'application de ce droit, mais au contraire l'améliorer en fonctionnant comme des commissions d'experts indépendants. Dès lors, leur mise en œuvre ne doit pas se traduire par un rallongement des délais d'instruction des dossiers. Par ailleurs, les médecins inspecteurs de santé publique qui évaluent les demandes doivent pouvoir se référer à des recommandations nationales, élaborées à partir des avis rendus par ces commissions régionales, afin d'harmoniser leurs décisions.
- D'autre part, le CNS rappelle qu'on ne peut refuser de prendre en charge un patient n'ayant pas de titre de séjour sans lui offrir une voie alternative d'accès aux soins. La prise en charge de la santé des migrants en France pose donc non seulement la question de la législation applicable sur le territoire national, mais aussi celle des soins réellement accessibles aux migrants dans leurs pays d'origine.