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n°112 - novembre 03

 


LES ENTREPRISES DANS LA LUTTE CONTRE LE SIDA

L'impact socio-économique de la pandémie

 

Florence Ribadeau Dumas

Hôpital Tenon (Paris)

 








 

Vingt ans après la découverte du virus du sida, les différents moyens mis en œuvre pour endiguer la pandémie et en diminuer les conséquences paraissent toujours bien insuffisants. Grâce aux trithérapies, la mortalité et la morbidité sont en net recul dans les pays développés bien que la prévalence, si elle reste faible, augmente du fait de l'allongement de la survie des personnes atteintes.
Dans un grand nombre de pays à faibles et moyens revenus, les conséquences sont bien plus graves. Les antirétroviraux n'étant pas accessibles et les politiques de prévention ayant souvent tardé à se mettre en place de façon efficace, l'épidémie flambe, entraînant une morbidité et une mortalité dont le retentissement dépasse largement le cadre sanitaire.
Dans les pays les plus touchés, l'espérance de vie a inversé la courbe ascendante qu'elle suivait depuis des siècles, et les retentissements économiques et sociaux sont tellement importants qu'ils grèvent les avancées en termes de développement de la fin du XXe siècle. Faute de moyens financiers, de structures adéquates, de personnels formés en nombre suffisant et faute, souvent, de volonté politique, les trithérapies y sont encore très insuffisamment accessibles. Moins de 5% des personnes dont la prise en charge nécessite des antirétroviraux en bénéficient effectivement1.
D'après l'Onusida, les coûts correspondants aux besoins en médicaments antirétroviraux dans les pays en développement peuvent être estimés à 9,2 milliards de dollars par an, somme qui est loin d'être collectée par le Fonds mondial contre le sida, la tuberculose et le paludisme créé par Kofi Annan en 20012. Mais ces estimations sont réalisées en se basant uniquement sur le coût direct des médicaments antirétroviraux. Elles ne prennent en compte ni leurs effets directs sur les dépenses de santé (par baisse de la morbidité), ni leurs effets indirects sur le coût social de l'infection à VIH, dans le cadre spécifique du milieu de travail (impact sur la productivité ou l'absentéisme) ou plus largement sur la croissance.

 L'impact démographique

En 2002, l'Onusida dénombrait 40 millions de personnes infectées par le VIH. Si l'épidémie touche principalement les jeunes adultes, parmi lesquels la prévalence était de 1,2% en 2002, les moins de 15 ans ne sont pas épargnés puisqu'ils représentent 7,5% des personnes vivant avec le VIH et que, d'après les estimations de l'Unicef, 14 millions d'entre eux se retrouvent orphelins du fait de l'épidémie.

La situation des femmes n'est souvent guère plus enviable. Elles représentent désormais 46,5% des personnes vivant avec le VIH, et la charge de travail ne pouvant être effectuée par un conjoint malade est souvent reportée sur leurs épaules en plus des soins à apporter à ce dernier.

Sur le continent africain, qui est le plus touché, c'est en Afrique subsaharienne que l'on recense la grande majorité des cas. Dans cette région, le VIH/sida représente désormais la première cause de mortalité devant le paludisme et les pneumopathies, et la forte prévalence grève de façon majeure l'espérance de vie, dont la moyenne n'est plus que de 47 ans, alors qu'elle serait de 62 ans en l'absence de VIH/sida.
Dans quatre pays d'Afrique australe - Botswana, Lesotho, Swaziland et Zimbabwe -, la prévalence du VIH chez l'adulte s'élève désormais à plus de 30%. Le retentissement de l'épidémie y dépasse largement la morbidité et la mortalité directes. Ainsi, la crise alimentaire à laquelle sont confrontés certains de ces pays est à la fois une conséquence et un facteur aggravant de l'épidémie.

 L'impact sur la population active

Près de la moitié des sujets infectés par le VIH le sont avant 25 ans et décèdent en moyenne 10 ans plus tard. Près de 75% des personnes vivant avec le VIH en Afrique subsaharienne font partie de la tranche d'âge 15-49 ans, qui représente la grande majorité de la population active. En conséquence, cette dernière devrait être inférieure de 10 à 20% à ce qu'elle aurait été en l'absence de VIH/sida dans les pays à forte prévalence à l'horizon 2020. Dans les pays à plus faible prévalence, elle devrait baisser de 3 à 9%.

Certaines catégories d'actifs comme les mineurs, les routiers, les travailleurs migrants et les militaires sont particulièrement touchées.
L'âge moyen des travailleurs dans les pays à forte prévalence devrait être diminué de 2 ans en 2020, ce rajeunissement entraînant parfois une moindre expérience, une moindre possibilité de transmission des compétences, et donc une perte de productivité.

 L'impact macro-économique

L'impact macro-économique du VIH/sida est mal connu et insuffisamment étudié. Dans la plupart des pays développés, l'épidémie contenue, la disponibilié des traitements antirétroviraux et l'importance de la main d'oeuvre qualifiée semblent rendre insignifiants les effets de la maladie sur le taux de croissance du revenu par habitant3. Il n'en est pas de même dans les pays en développement, pour lesquels plusieurs études retrouvent, après modélisation de l'épidémie, un impact proche de 0,8% sur la croissance nationale.

Dès le début des années 1990, dans l'une des premières études sur le sujet, Cuddington estime qu'en Tanzanie la croissance, observée à 3% en présence du VIH, serait de 3,8% en son absence4,5. Pour Robalino et coll.6, l'augmentation de 1% de la prévalence du VIH/sida au Kenya (de 15 à 16%) entraînerait une baisse de 2 à 4% de la productivité, elle-même responsable d'une baisse de 0,8% à 1,5% du PIB. Sur les dix dernières années, Bonnel et coll.7 retrouvent une baisse de 0,8% par an de la croissance imputable au VIH/sida dans les pays africains (en prenant pour hypothèse une prévalence moyenne de 8%), alors que le paludisme n'affecte que de 0,3% par an cette même croissance sur la période.

Ces modèles, s'ils ont le mérite d'exister, négligent les problèmes de transmission du capital humain. Or, pour Jean-Paul Moatti8, le sida tue avant tout des adultes jeunes, c'est-à-dire des personnes qui font des enfants, les éduquent et leur enseignent un savoir-faire, notamment pour les ruraux. En trois ou quatre générations, les conséquences sur le produit national brut s'avèrent majeures (il serait divisé par deux dans un pays comme la Côte d'Ivoire).
Les effets du VIH sur la croissance se font ressentir par plusieurs biais :
- baisse de la demande intérieure par baisse de la solvabilité des ménages ;
- baisse de la demande extérieure en raison d'une moindre compétitivité liée à l'augmentation des coûts de production ;
- baisse de la capacité d'investissement des entreprises due à l'augmentation des coûts liés au personnel et à une baisse de productivité ;
- destruction du capital humain :
> de façon directe avec une morbidité et une mortalité d'autant plus fortes que les populations n'ont pas accès aux traitements ;
> de façon indirecte par la baisse du nombre d'enfants scolarisés et la baisse de la transmission du capital humain (la désintégration des structures familiales et le rajeunissement de la population active entraînant une formation moindre d'employés qualifiés).

 L'impact sur les ménages

Au Kenya, le décès du chef de famille a été associé à une réduction de 68% de la valeur nette de la production agricole1. Au Zimbabwe, la production des petits cultivateurs a reculé de 29% pour le bétail, de 49% pour les légumes et de 61% pour le maïs dans les ménages qui avaient subi un décès dû au sida. En Tanzanie, les femmes passent jusqu'à 60% moins de temps aux travaux agricoles lorsque leur mari est gravement malade. Et lors du décès du mari, la femme perd parfois son accès au crédit, aux aides agricoles et même à la terre et à sa maison.

D'après une étude réalisée au Zimbabwe en 2000, les deux tiers des ménages qui avaient perdu une femme adulte essentielle à la famille s'étaient désintégrés et dispersés. Devant les pertes de revenus dues au sida, les ménages réagissent en mettant les enfants au travail de façon précoce et en puisant - quand ils en ont - dans leur épargne, grévant ainsi les possibilités d'investissement ultérieur. Par ailleurs, le décès des parents perturbe le transfert des compétences d'une génération à l'autre et un grand nombre d'enfants doivent quitter l'école pour trouver du travail ou de la nourriture.

 L'impact sur les entreprises

Les relations entre le VIH/sida et les analyses coût-bénéfice des employeurs n'ont été que rarement étudiées de façon systématique à ce jour. Une étude menée dans des fermes commerciales au Kenya9 a révélé de très forts taux de séroprévalence de l'infection à VIH. Dans une plantation de canne à sucre, un quart des effectifs était infecté par le VIH. Les coûts liés au VIH se sont accrus de façon spectaculaire (dépenses pour frais d'obsèques quintuplées entre 1989 et 1997 et charges relevant directement de la santé décuplées). En outre, les directeurs de ces exploitations ont signalé une très forte montée de l'absentéisme, un ralentissement de la productivité (chute de 50% du taux de sucre transformé à partir du produit brut entre 1993 et 1997), et des dépenses en hausse au titre des heures supplémentaires pour payer les travailleurs remplaçant leurs collègues malades. Il ne s'agit pas là d'un cas isolé. Dans une exploitation commerciale de floriculture d'une autre région du Kenya, on a constaté une augmentation similaire des dépenses de santé, qui ont décuplé entre 1985 et 1995. Estimées à plus d'un million de dollars, ces dépenses ont amputé si lourdement les bénéfices de l'exploitation de 7000 employés que les propriétaires ont vendu l'entreprise.

 

Les effets du VIH/sida prêtent moins à conséquence dans les entreprises dont les travailleurs peuvent être remplacés sans perte de productivité. Une telle situation peut survenir dans les pays ayant de forts taux de chômage et de sous-emploi. Il faut cependant s'attendre à ce que les effets du VIH/sida se répercutent sur la composition de la main-d'oeuvre disponible, un décalage s'instaurant entre les ressources humaines et les effectifs nécessaires sur le plan des qualifications, de la formation et de l'expérience professionnelle10.

 L'impact des antirétroviraux

Les programmes d'accès aux trithérapies chez l'adulte peuvent se révéler économiquement intéressants, comme le montrent Le Pen et coll.11. Dans une cohorte de 500 patients suivis à l'hôpital Rothschild (Paris, France), ils rapportent que l'introduction des trithérapies a augmenté le coût par patient-année des médicaments ARV (de 3917 à 5658 dollars/patient-année), mais que cette augmentation est plus que compensée par la baisse des dépenses liées à l'hospitalisation (de 9399 à 5737 dollars/patient-année).

Au Brésil, le programme d'accès aux ARV du gouvernement s'est révélé non seulement efficace sur la morbidité et la mortalité des patients, mais aussi économe pour le système de santé, comme le montre le diagramme ci-dessous.

Concernant ce même programme, dans lequel les achats d'antirétroviraux reviennent à 300 dollars par patient et par an, Levi et coll. décrivent une baisse de 69% des coûts en médicaments hors antirétroviraux et une baisse de 84% du taux d'hospitalisations12.

Dans les pays où le système de santé est défaillant, il peut ainsi être intéressant pour les employeurs de favoriser l'accès aux ARV de leurs employés. En estimant le coût annuel de la trithérapie à 500 dollars par patient-année et en faisant l'hypothèse (basée sur les données européennes et d'Amérique du Nord) que la mise sous ARV permet d'allonger la durée de vie au travail de 5 ans, Rosen et coll.13 montrent que les 6 compagnies sud-africaines qu'ils étudient trouveraient un intérêt économique certain à fournir gratuitement un traitement antirétroviral à leurs employés.

L'étude Tricam, réalisée au Cameroun dans le cadre d'une importante compagnie fabriquant de l'aluminium, abonde également dans ce sens, puisqu'elle montre que le surcoût engendré par la mise sous trithérapie des patients et par le suivi de ce traitement est compensé par les économies en hospitalisations et médicaments autres. Par ailleurs, Tricam retrouve une tendance à la réduction de l'absentéisme lié au VIH et un effet bénéfique sur la prévention, avec une multiplication par 5 des dépistages volontaires chez les employés et leurs ayants droit14.

En Côte d'Ivoire, Eholié et coll.15 observent également une baisse de 94% de l'absentéisme chez les patients infectés par le VIH, une augmentation des dépistages volontaires et une diminution de 78% des nouveaux cas de sida après l'introduction d'un programme d'accès aux antirétroviraux au sein d'une compagnie d'électricité de 3500 employés.

 La réponse des entreprises

Dans les pays où le financement public est insuffisant, l'investissement des entreprises privées dans l'accès aux antirétroviraux semble trouver un intérêt que ce soit pour le patient ou pour l'employeur.
Si l'implication du monde du travail dans les pays en développement présente de nombreux points positifs, elle n'est pas sans présenter certains problèmes - confidentialité des résultats, exclusion et stigmatisation des patients VIH. Il convient de les résoudre avant toute mise en place de programme au sein d'une entreprise. Le BIT a émis diverses recommandations à ce sujet dans son "Recueil de directives pratiques sur le VIH/sida et le monde du travail".

Le retentissement économique du VIH a, dans un premier temps, été négligé, passant au second plan derrière les problèmes scientifiques, éthiques et sociaux soulevés par l'épidémie. La pénurie de moyens financiers et la prise de conscience par les décideurs économiques de l'impact économique du VIH font progressivement évoluer les positions de beaucoup d'institutionnels et acteurs publics ou privés de la lutte contre le VIH (en témoignent l'ouvrage Economics of AIDS, de la collection sciences sociales et sida de l'ANRS, paru à l'occasion du congrès de l'IAS en juillet 2003, ou le colloque organisé sur ce thème lors de ce même congrès).

Si la prévention reste une priorité, l'accès aux traitements apparaît indispensable pour réduire les conséquences de l'épidémie. Or les traitements antirétroviraux restent chers pour les populations des pays en développement, au regard des indicateurs que sont le salaire moyen annuel (1098 dollars par an au Cameroun) et les dépenses moyennes de santé par habitant (55 dollars par an au Cameroun en 2000).

 Des voies à explorer

Devant l'impossibilité pour les patients de prendre seuls à leur charge ces traitements, et devant l'incapacité de la plupart des systèmes de santé des pays en développement de se substituer aux individus dans ce domaine, il paraît important de trouver d'autres sources de financement et d'estimer les besoins.
La recherche de financeurs publics n'est plus l'unique voie pour faire face à la pénurie de moyens. Le développement des génériques et les négociations sur le prix des matières premières nécessaires à la fabrication de ces mêmes génériques (qui a permis à la Fondation Clinton d'annoncer, le 23 octobre, des trithérapies à 140 dollars par patient et par an) semblent aboutir.
D'autres voies sont à explorer, comme la baisse du coût des examens complémentaires de suivi des patients sous antirétroviraux, souvent non pris en compte mais loin d'être négligeable (367 dollars par patient et par an pour un suivi de routine aux normes occidentales dans le cadre de l'étude Tricam, où le prix des médicaments antirétroviraux était de 462 dollars)14.

Dans de nombreux pays, l'importance de l'épidémie est d'une telle ampleur que tous les acteurs de la société doivent s'atteler à la lutte. Parmi eux, et surtout dans des contextes où le financement public se révèle insuffisant, les entreprises ont intérêt à s'impliquer dans la prévention mais aussi dans l'accès aux traitements de leurs employés. Même si beaucoup n'en ont pas encore pris conscience, il y va de leur compétitivité et même parfois de leur survie.
Cette prise de conscience sera-t-elle suffisamment précoce et les réponses suffisamment fortes pour éviter qu'à la catastrophe humaine due au sida continue à s'ajouter une catastrophe économique ?


1 - Le point sur l'épidémie de sida, décembre 2002, rapport Onusida

 2 - Schwrtlander B, Stover J, Walker N et al.
"AIDS. Resource needs for HIV/AIDS"
Science, 2001, 292, 5526, 2434-6

 3 - Bloom DE, Mahal AJ
"Does the epidemic threaten economic growth ?"
J Econometrics, 1997, 77, 105-24

 4 - Cuddington JT
"Modeling the macroeconomic effects of AIDS with an application to Tanzania"
The World Bank Economic Review, 7, 2 173-89

 5 - Cuddington JT, Hancock JD
J Development Economics, 1994, 43, 363-8

6 - Robalino DA, Voetberg A, Picazo O
"The macroeconomic impacts of AIDS in Kenya estimating optimal reduction trgets for the HIV/AIDS incidence rate"
J Policy Modeling, 2002, 24, 195-218

7 - Bonnel R
"HIV/AIDS : Does it increase or decrease growth in Africa ?"
ACTAfrica, Banque mondiale, nov. 2000

8 - Trois questions à Jean-Paul Moatti,
Le Monde du 14 juillet 2003

9 - "Intégrer le VIH/sida dans les préoccupations de l'entreprise"
Point de vue Onusida, mars 1999

10 - "VIH/sida : Une menace pour le travail décent, la productivité et le développement"
BIT, juin 2000

11 - Le Pen C, Rozenbaum W, Downs A et al.
" Effect of HAART on health status and hospital costs of severe HIV-infected patients : A modeling approach"
HIV Clinical Trials, 2001, 2, 136-45

12 - Levi GC, Vitoria MA
"Fighting against AIDS : the Brazilian experience"
AIDS, 2002, 16, 2373-83

13 - Rosen S, Simon J, Vincent JR et al.
"AIDS is your business"
Harvard Business Review, 2003, 81-87

14 - Guiard-Schmid JB, Bidjeck M, Dautzenberg F et al
"Etude médico-économique d'un programme d'accès aux antirétroviraux en médecine d'entreprise au Cameroun : l'étude TRICAM"
Ouagadougou, XIIe CISMA, 2001, abstract 12 PT 4-255

15 - Eholie SP, Nolan M, Gaumon AP et al.
"Antiretroviral treatment can be cost-saving for industry and life saving for workers : a case study from Côte d'Ivoire private sector"
in Economics of AIDS. collection sciences sociales et sida
ANRS, 2003, 329-46