TranscriptaseRevue critique
de l'actualité scientifique internationale
sur le VIH
et les virus des hépatites

   
Recherche dans les archives Transcriptases avec google.
Les archives contiennent les articles parus dans les N° 1 à 137.
Les articles des n° 138 et suivants sont publiés sur
www.vih.org


n°110 - septembre 2003

 


2e CONFERENCE DE L'IAS

Humeur...
Le "scaling up" a-t-il un avenir ?

 

Jean-Baptiste Guiard-Schmid

Hôpital Tenon (Paris)

 








 

 

S'il fut une expression dans toutes les bouches et accommodée à toutes les sauces lors de cette seconde édition du Congrès de l'IAS à Paris en juillet dernier, c'est bien celle du "scaling up", élevé au rang de nouveau "must" international de la lutte contre la pandémie du VIH/sida.
On sait l'attrait gourmand des onusiens (maintenant aussi des Organisations non gouvernementales) pour les "concepts nouveaux", périodiquement jaillis de brillants esprits comme autant de mots d'ordre pour les armées de petites mains du monde d'en bas. Au diable les précédents, jetés aux oubliettes d'une pensée unique sanitaire internationale, il en va désormais en santé publique comme du marketing : pour rester "in", l'essentiel est de manier avec aisance le vocabulaire du moment. Le "scaling up" semble donc bien parti pour rejoindre le peloton de tête des "recouvrements des coûts" et autres "niveau du district", incantés depuis près de deux décennies sur tous les tons de Bretton Woods. Quel est donc ce mot d'ordre nouveau ?

Un chantier faramineux

Sur le fond, il s'agit simplement de désigner l'étape qui sépare les initiatives pilotes d'accès au traitement de l'infection à VIH d'une offre de soins moderne, efficace et équitable, généralisée à l'ensemble de la population concernée dans les pays en développement. Une étape au terme de laquelle plus de 40 millions de personnes vivant avec le VIH à travers le monde bénéficieraient enfin des soins que reçoivent déjà les personnes atteintes en Europe de l'Ouest et en Amérique du Nord depuis au moins sept années. Une étape franchie à ce jour (grosso modo) dans un effort considérable, largement et justement salué lors de cette conférence, par un seul "pays du Sud" : le Brésil, dont le statut n'est au demeurant pas du tout celui d'un pays pauvre.
Un raccourci phénoménal que ce "scaling up", un saut quantitatif de deux zéros dans l'échelle des bénéficiaires1, un faramineux chantier à venir, dont les architectes ont du mal à s'entendre, dont les financeurs sont déjà à découvert, les ouvriers saturés ou absents, mais les clients sans cesse plus nombreux...
C'est dire l'étendue du problème posé à la communauté internationale par le "scaling up", invoqué lors de cette conférence par de nombreux intervenants venus d'horizons très variés. Une fois de plus, le décor a été planté, dans le cadre du Forum communautaire, par les organisations de terrain des pays en développement (PED), pour lesquelles cet enjeu majeur n'a rien d'une abstraction technocratique de plus : elles réclament un "scaling up" depuis si longtemps qu'une bonne partie de leurs militants en sont déjà morts...
On remarquera au passage que les symposia de l'industrie pharmaceutique auront soigneusement évité cette problématique, et que parmi les nouveaux chantres du "scaling up", on trouve (seuls les imbéciles ne changent pas) bon nombre d'anciens et doctes adversaires de l'utilisation des antirétroviraux dans les PED (de Robert Gallo à la Banque mondiale ou l'Usaid). Tout ce que le monde du sida compte d'experts reprend aujourd'hui ce refrain avec une apparente conviction, et c'est tant mieux !

Organiser des programmes de grande envergure

Mais une fois passé le temps de l'incantation, que peut-on dire du "scaling up" après cette conférence internationale ?
Oui, le problème du financement des programmes d'accès aux soins sur le terrain est important, crucial même, et la voix des activistes2 salutaire pour mettre les pays riches devant leurs contradictions : de vibrants discours, mais une pingrerie caractérisée. Le Fonds global des Nations unies a tout de même pu être renfloué in extremis et devrait pouvoir faire face à ses échéances de décaissement des programmes déjà adoptés pour plus de 30 pays. Ce n'est donc pas l'argent qui manque dans l'immédiat.
Oui encore, l'accès libre aux copies de médicaments antirétroviraux (improprement appelées "génériques") est une condition essentielle pour mettre en place des programmes de traitement économiquement tolérables dans les pays à faibles ressources. Mais les copies d'ARV sont déjà une réalité concrète dans de nombreux pays et un recul forcé au plan international serait quasiment impossible. Un accord à l'Organisation mondiale du commerce (OMC) vient d'ailleurs tout juste d'être trouvé au cours des négociations pré-Cancun. Si tout n'est pas réglé, les médicaments sont donc disponibles à faible coût désormais, partout où on en a besoin.
Mais le problème se trouve plutôt aujourd'hui dans la capacité des pays concernés à organiser des programmes de grande envergure, techniquement fiables et adaptés aux exigences des personnes atteintes, sans consommation abusive des ressources. C'est, en effet, là que le bât blesse, car si tout le monde s'accorde sur l'urgence d'une intervention massive en matière d'accès aux soins pour les personnes déjà atteintes dans les PED et sur l'absolue nécessité d'une telle intervention comme complément crucial des actions de prévention, le débat est singulièrement pauvre sur la définition de nouveaux programmes et l'approche technique des interventions3. Nous évoluons toujours dans la courette des programmes pilotes, quand il nous faudrait jouer sur les stades olympiques de programmes "de masse" d'accès aux soins. Il faut donc dans l'urgence changer de braquet, sous peine de laisser sur le bord du chemin des millions de personnes atteintes.
La question qui ne fut pas posée suffisamment clairement lors de cette rencontre éminente est sans doute la suivante : Quels efforts produisent réellement les équipes scientifiques et les responsables de santé publique (du Nord comme du Sud) pour proposer des solutions concrètes ?... Quand les organisations internationales, à tel point empêtrées dans leurs opaques logiques, sont quasiment improductives à ce sujet.
Plusieurs orateurs ont ainsi généreusement déclaré que le temps des études de faisabilité en matière de prise en charge thérapeutique dans les PED est aujourd'hui révolu. D'accord, cent fois d'accord, mais quels modèles sont donc ressortis de ces études pilotes, qui puissent inspirer dès aujourd'hui des programmes destinés à traiter plusieurs dizaines de milliers de patients dans chaque pays ? Celles-ci n'ont-elles pas avant tout cherché à convaincre la communauté internationale (scientifique et politique) que l'absence de montre au poignet de "l'Africain" n'était pas un obstacle rédhibitoire à son traitement par une trithérapie4 ? Dans le secteur privé, par exemple, les études pilotes réalisées en Côte d'Ivoire ou au Cameroun ces dernières années étaient plutôt orientées vers une démonstration d'efficacité économique, pour convaincre les dirigeants d'entreprise de mettre à la disposition de leurs employés les moyens modernes de soigner leur infection à VIH.

Un immense pas conceptuel

Pour précieuses qu'elles resteront, les différentes recherches opérationnelles effectuées dans les PED n'auront fait jusqu'à présent qu'esquisser très vaguement les contours defuturs programmes d'accès à grande envergure, dont les véritables modèles sont encore à concevoir, à mettre en œuvre et à évaluer. Des expériences comme celles de Darvir au Cameroun (plus de 1300 patients régulièrement suivis) vont déjà plus loin dans ce sens et leur évaluation sera particulièrement riche d'enseignements5.
Mais c'est surtout un immense pas conceptuel que le "scaling up" exige de l'ensemble des partenaires de la lutte contre le sida. Sur les 600 médecins que compte le Burkina Faso (pays sahélien de 12 millions d'habitants environ), dont à peine 300 exercent dans les secteurs public et privé de soins, la simple arithmétique montre qu'il faudrait que chacun d'entre eux prenne en charge environ 1500 patients infectés par le VIH pour couvrir les besoins actuels de la population. Quand un praticien qualifié rompu à cette activité peine à s'occuper de 500 patients dans le cadre archi-favorisé de nos hôpitaux occidentaux... Une équation tout simplement impossible à résoudre ! En revanche, des équipes de 10 à 20 infirmiers motivés et formés de façon très pratique sur le suivi des patients avec ou sans traitement ARV, épaulés par des volontaires du monde associatif pour l'appui à l'observance et le soutien psychosocial, travaillant sous la supervision attentive d'un médecin hautement qualifié, pourraient prendre en charge un nombre considérable de patients dans des conditions de sécurité comparables à celles de programmes occidentaux. Il faudrait alors spécialiser environ 400 infirmiers et moins d'une trentaine de médecins pour prendre en charge les 100000 Burkinabés6 qui ont aujourd'hui besoin d'un traitement antirétroviral.
Quel pays, mis à part le Brésil, a-t-il à ce jour concrètement programmé de tels objectifs à court terme et réclamé les moyens correspondants aux financeurs ?
L'utilisation de personnels paramédicaux spécialement formés à la prise en charge des personnes infectées par le VIH n'a quasiment pas été évoquée au cours de la conférence, mis à part dans les contributions de Médecins sans frontières, qui tente depuis peu d'introduire ce type d'approche dans ses programmes.
C'est dire que les élites sanitaires nationales et internationales ont bien la vue aussi courte que les hommes politiques, ou - pire encore pour les millions de malades qui attendent -, qu'elles partent battues d'avance, agitant le "scaling up" comme le dernier hochet à la mode, destiné à jeter de la poudre aux yeux de l'opinion internationale.



1 - Selon l'OMS, sur 6 millions de personnes vivant avec le VIH qui en ont un besoin urgent, seules 250000 reçoivent actuellement des antirétroviraux dans les PED, dont la moitié pour le seul Brésil. L'objectif fixé est de 3 millions de personnes traitées en 2005.
2 - La manifestation des militants d'Act Up a d'ailleurs été violemment réprimée lors de l'intervention du président de la République française en clôture de la Conférence, sans que les organisateurs ne protestent contre cette violence policière.
3 - A peine une dizaine de contributions sur ce sujet (posters ou communications orales), durant la 2e Conférence de l'IAS.
4 - Selon une déclaration du directeur de l'Usaid (agence américaine de développement) datant de 2001 : "La trithérapie ne marcherait pas en Afrique, car la plupart des Africains n'utilisent pas de montre et n'ont pas la notion du temps occidental".
5 - L'évaluation du programme Darvir (Douala Anti-RétroVIRal) est actuellement en cours avec le soutien de l'IRD.
6 - Les estimations actuelles chiffrent à 400000 le nombre des personnes atteintes au Burkina Faso, dont environ 100000 nécessiteraient dès maintenant un traitement antirétroviral.