TranscriptaseRevue critique
de l'actualité scientifique internationale
sur le VIH
et les virus des hépatites

   
Recherche dans les archives Transcriptases avec google.
Les archives contiennent les articles parus dans les N° 1 à 137.
Les articles des n° 138 et suivants sont publiés sur
www.vih.org


n°107 - avril 03

 


VIH - SEXUALITE

Les liens entre traitement antirétroviral et dysfonctionnements sexuels masculins

 

Francis Lallemand

service des maladies infectieuses, Hôpital Saint-Antoine (Paris)

 






Sexual dysfunction in HIV-infected patients treated with HAART
Collazos J., Martinez E., Mayo J., Ibarra S.
Journal of AIDS, 2002, 31, 322-326

Une étude prospective mesurant les dysfonctionne-ments sexuels survenant chez des hommes séropositifs pour le VIH confirme le rôle potentiel du traitement antirétroviral (notamment les inhibiteurs de protéase). Mais le(s) mécanisme(s) physiopatho-logique(s) responsable(s) de ces troubles reste(nt) à expliciter&

 

La prévalence et les caractéristiques des dysfonctionnements sexuels des patients séropositifs pour le VIH ont été assez peu étudiées. Néanmoins, depuis quelques années, différentes études se sont intéressées à ce sujet, permettant de confirmer une prévalence relativement élevée de ces troubles, sans qu'une hypothèse physiopathologique claire ne soit identifiée à ce jour.

Dans cette étude prospective, les auteurs ont estimé la fonction sexuelle chez 189 patients au cours de 351 évaluations au total (1 à 4 évaluation(s) par patient). Celles-ci étaient basées sur un interrogatoire recherchant des troubles de la libido, de l'érection et de l'éjaculation au cours du suivi clinique habituel. La comparaison statistique a été effectuée en fonction du type de traitement suivi : 12 évaluations ont été réalisées chez des patients sous inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI), 138 évaluations sous INTI + inhibiteurs de protéase (IP), 34 sous INTI + inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI), et 56 évaluations en absence de traitement.
Il s'agissait d'hommes exclusivement, dont la moyenne d'âge était de 36,8 ans ; 75% des patients avaient été contaminés à la suite d'usage de drogue par voie intraveineuse. Aucun n'était atteint d'une infection opportuniste évolutive, le taux de CD4 moyen était de 451/mm3 (468/mm3 pour les patients sous traitement, 371/mm3 pour les patients non traités). Parallèlement à l'interrogatoire, un bilan hormonal a été effectué lors de chaque visite.
La prévalence globale des dysfonctions sexuelles était de 19,5% (16,7% dans le groupe traité par INTI seuls ; 20,2% INTI + INNTI ; 27,2% INTI + IP ; 25,8% INTI + INNTI + IP ; 3,8% chez les patients non traités).
La différence était significative entre le groupe de patients non traités et les différents autres groupes de traitement, à l'exception du traitement par INTI seuls. Les valeurs moyennes du bilan hormonal étaient normales et comparables entre les patients avec et sans dysfonctionnement sexuel. Seuls 4% des patients avaient un taux de testostérone inférieur à la normale.
Treize patients ont vu leurs symptômes s'améliorer au cours du temps, parallèlement à une diminution du nombre de patients traités par IP (p = 0,049). L'amélioration s'accompagnait d'une élévation du taux de 17beta-oestradiol et d'une baisse de "follicle-stimulating hormone" (FSH) (p = 0,01 et p = 0,04 respectivement), le taux de testostérone demeurant comparable. Les patients recevant des benzodiazépines, des opiacés ou consommant de l'alcool, avaient une prévalence de dysfonctionnement comparable. Enfin, en analyse multivariée, seule la présence d'un traitement était prédictive de dysfonction sexuelle.

Pour les auteurs, la prévalence des dysfonctions sexuelles est relativement élevée dans le groupe de patients traités, bien qu'inférieure à celle d'autres études menées sur ce thème. Les résultats montrent une absence de corrélation entre les troubles sexuels et un hypogonadisme associé (patients avec conservation d'un bon état général et bilans hormonaux comparables chez les sujets avec ou sans dysfonctionnement).
Le taux de testostérone libre n'a pas été évalué dans l'étude, sauf pour un sous-groupe de patients, avec une excellente corrélation avec les valeurs de testostérone plasmatique totale. Il est probable, à l'inverse, que l'hypogonadisme soit responsable de dysfonctions sexuelles chez des patients beaucoup plus immunodéprimés avec altération de l'état général (dans ce cas, les taux de testostérone peuvent être abaissés).
En analyse multivariée, il existait un lien entre traitement antirétroviral et dysfonction, quel que soit le type de traitement (sauf INTI seuls), et de façon plus nette pour les combinaisons comprenant un IP. La mise en cause des IP dans la genèse de troubles sexuels chez les patients a déjà été suggérée à plusieurs reprises, sans explications claires quant au mécanisme sous-jacent1,2. D'autres travaux n'ont pas retrouvé de lien avec les IP3. Une étude publiée récemment4, comparant la prévalence des dysfonctions sexuelles chez des patients homo/bisexuels peu immunodéprimés, traités ou non par IP, n'a pas permis de mettre en évidence de différence de prévalence ou de type de dysfonctionnement (prévalence estimée proche de 70%).

Le principal problème de ces différentes études réside dans les différences importantes d'évaluation des troubles : autoquestionnaires comprenant ou non des tests validés d'évaluation de l'érection, interviews, examens cliniques, dosages hormonaux, études rétrospectives, de cohortes, transversales, prospectives. De plus, ces études ont été faites au sein de groupes de patients différents : contamination par voie intraveineuse, sexuelle, hommes seuls, hétérosexuels, homosexuels... On comprend donc assez bien que les résultats soient éventuellement discordants.
Nous ne sommes donc pas encore en mesure d'expliciter clairement le(s) mécanisme(s) physiopathologique(s) responsable(s) de ces troubles. Néanmoins, parmi les patients dont l'état général est conservé, chez qui le bilan immunitaire est satisfaisant, la cause des dysfonctions est certainement très majoritairement liée à des facteurs d'ordre psychologique. Une étude effectuée chez des homosexuels séropositifs pour le VIH5 a conclu à une cause au moins partiellement d'origine psychologique pour trois quarts des patients étudiés. Une autre4 a montré une prévalence de 70% de dysfonctions chez des patients traités, versus 32,4% avant traitement et 18% avant la connaissance de leur séropositivité.

L'étude ci-dessus a l'avantage de confirmer le rôle du traitement antirétroviral, notamment celui des IP, mais confirme également qu'ils ne sont pas les seuls en cause. Il est probable que l'initiation et la poursuite d'un traitement soient générateurs de conflits psychologiques mais également d'effets indésirables de tous ordres, eux-mêmes très délétères sur la fonction sexuelle dans son ensemble. Les combinaisons incluant un ou plusieurs IP étant vraisemblablement plus complexes à gérer, la mise en cause initiale des IP pourrait ainsi trouver une explication au moins partielle. Enfin, dans l'étude en référence et dans d'autres études également, l'âge moyen des patients avoisine 40 ans, le fonctionnement sexuel étant alors différent de celui de personnes plus jeunes...
La seule façon de parvenir à des résultats plus solides méthodologiquement serait d'envisager une étude prospective très large avec des critères d'évaluation précis et homogènes. En attendant, dépister, reconnaître et prendre en charge des troubles de ce type doit - devrait - faire partie de la pratique clinique habituelle, au même titre que pour d'autres pathologies chroniques où les dysfonctions sexuelles sont fréquentes (HTA, diabète, dépression...).



1 - Martinez E, Collazos J, Mayo T et al.
"Sexual dysfunction with protease inhibitors"
Lancet, 1999, 353, 810-11
2 - Colebunders R, Smets E, Verdonck K et al.
"Sexual dysfunction with protease inhibitors"
Lancet, 1999, 353, 1802
3 - Sollima S, Osio M, Alciati A et al.
"Pis and male impotence"
Abstract WePeB4216
13th International Conference on AIDS, Durban, July 2000
4 - Lallemand F, Salhi Y, Linard F et al.
"Sexual dysfunction in 156 HIV-infected men receiving HAART combinations with and without Pis"
J AIDS, 2002, 30, 187-90
5 - Catalan J, Meadows J
"Sexual dysfunction ingay and bisexual men with HIV infection : evaluation, treament and implications"
AIDS Care, 2000, 12, 279-86