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n°106 - janvier-mars 03

 


VIH - REVUE

La prise en charge des complications métaboliques associées au traitement

 

Pascale Leclercq

service de médecine interne, CHU (Grenoble)

 






Management of metabolic complications associated with antiretroviral therapy for HIV-1 infection : recommandations_of an international AIDS society-USA panel
Schambelen M., Benson C.A., Carr A., Currier J.S., Dubé M.P., Gerber J.G., Grinspoon S.K., Grunfeld C., Kotler D.P., Mulligan K., Powderly W.G., Saag M.S.
Journal of AIDS, 2002, 31, 257-275

Synthèse de l'avis d'un petit groupe d'experts sur la prise en charge des anomalies métaboliques, l'article du Journal of AIDS est une bonne revue de la littérature, qui, à défaut de scoop, propose une excellente bibliographie.

 

Face aux problèmes des lipodystrophies, des troubles glucido-lipidiques et de la toxicité mitochondriale, la demande des soignants et des personnes infectées est importante : que faire en préventif, en curatif ?
La question de la lipodystrophie est quasiment spécifique (les cas de lipoatrophie congénitale ou acquise sont anecdotiques en dehors de la pathologie VIH) et nécessite donc une prise en charge spécifique.
Le problème de la toxicité mitochondriale des traitements est certes aussi posé dans le cadre des chimiothérapies anticancéreuses, mais la question ne s'était jamais posée en termes de traitements chroniques sur plusieurs années, et là aussi il faut donc "inventer" une prise en charge diagnostique et thérapeutique.
Par contre, en ce qui concerne les troubles glucidiques et lipidiques, la question serait plutôt de savoir si l'on doit utiliser les mêmes algorithmes décisionnels que ceux mis au point pour la population générale.

Cet article, publié dans le Journal of AIDS de novembre 2002, est original dans son principe : il ne s'agit en aucun cas d'une méta-analyse de la littérature, ni d'un système proche de nos conférences de consensus reposant sur des preuves, mais cet article correspond en fait à la synthèse de l'avis d'un petit groupe d'experts sur la prise en charge de ces anomalies métaboliques.
Le panel comporte 12 experts (11 Américains, 1 Australien), spécialistes reconnus du VIH et investis de longue date dans la problématique des troubles métaboliques (à noter que ce groupe de travail s'est mis en place à la demande d'une société savante).
Il est donc un peu délicat - voire présomptueux - de relire et d'analyser ce qui est déjà une analyse consensuelle de la littérature ; par contre, il peut être intéressant de relever d'éventuelles différences d'analyse par rapport à un travail de même nature fait en France1.
L'article passe en revue les grands thèmes : troubles glucidiques, troubles lipidiques, lipodystrophie, acidose lactique et anomalies osseuses.

L'insulino-résistance

Jusqu'à 40% des patients sous HAART comportant un inhibiteur de protéase (IP) ont une insulino-résistance, et même si on ne sait pas encore quelle proportion dévoilera un diabète de type 2, cette insulino-résistance par elle-même est associée dans la population générale à un risque vasculaire majeur. Les mécanismes de cette insulino-résistance sont présentés en rappelant que nous n'avons pas clairement de hiérarchie entre tous les IP pour le risque "insulino-résistance". Les auteurs conseillent le dépistage systématique de cette insulino-résistance (par la réalisation d'un test de charge en glucose) avant de débuter un traitement antirétroviral, 3 à 6 mois après un switch et annuellement pour les patients sous traitement stable.
Devant des troubles glucidiques, la prise en charge proposée est celle validée dans la population non-VIH : règles hygiéno-diététiques, agents insulino-sensibilisateurs (metformine, thiazolidinediones) ; la prescription de ces molécules est - pour les auteurs - réservée aux patients ayant une glycémie à jeun anormale. Ils proposent de ne pas prescrire en première intention d'IP chez les patients ayant spontanément une intolérance aux hydrates de carbone et/ou des antécédents de diabète dans leur famille (premier degré).

La dyslipidémie

On ne discute plus la fréquence des anomalies lipidiques sous HAART mais on essaye de hiérarchiser les familles de molécules (IP induisant un profil pro-athérogène, inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI) augmentant le HDL-cholestérol et inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse (INTI) ayant peu d'effets lipidiques) et à l'intérieur d'un même famille (comme par exemple les différences d'effet hyperlipémiant avec les derniers IP). Les auteurs conseillent le dépistage systématique des troubles lipidiques (triglycérides et HDL + LDL cholestérol) avant de débuter un traitement antirétroviral, 3 à 6 mois après un changement de traitement et annuellement pour les patients sous traitement stable.
La décision d'intervention thérapeutique dépendra des autres facteurs de risque cardio-vasculaire. Cette revue présente peu d'informations sur le risque cardio-vasculaire spécifique du VIH2. En présence d'antécédents cardio-vasculaires personnels et si l'histoire thérapeutique antirétrovirale le permet, on proposera un traitement de type trithérapie d'INTI ou l'utilisation de 2 INTI + névirapine. Si les options virologiques sont limitées, on utilisera, en plus des règles hygiéno-diététiques, des agents hypolipémiants. Les auteurs proposent la mise en route de fibrates (gemfibrozil ou fenofibrate) pour des triglycérides restant supérieurs à 5 g/l après régime ; pour les hypercholestérolémies, ils préconisent soit de la pravastatine, soit de l'atorvastatine en proposant une escalade progressive des doses (à noter qu'en France on recommande au contraire d'augmenter les doses de pravastatine et de ne pas utiliser l'atorvastatine).

La lipodystrophie

Tout d'abord des données épidémiologiques sur les facteurs associés à l'apparition d'une lipodystrophie (l'âge, le rôle du sexe, l'index de masse corporelle initial) et bien sûr la place des antirétroviraux, en proposant un rôle prépondérant des INTI dans la lipoatrophie, mécanisme accéléré par l'utilisation conjointe des IP, et le rôle des autres antirétroviraux dans la genèse de la lipohypertrophie.
Les auteurs font un bon rappel sur les différentes méthodes permettant d'évaluer la répartition des graisses chez un patient pour finalement conclure à la difficulté de conseiller une de ces méthodes pour l'utilisation en routine dans le suivi des patients VIH.
Sur le plan thérapeutique, ce papier rapporte les effets (bénéfiques et toxiques) attendus dans la population générale de différentes options thérapeutiques : règles hygiéno-diététiques, insulino-sensibilisateurs (metformine et glitazones), hormones (GH et testostérone) et, enfin, ce que l'on sait - le peu que l'on sait... - de l'effet des modifications des traitements antirétroviraux, avec une opinion défavorable sur la régression possible de la lipoatrophie ou même de la lipohypertrophie.

Les atteintes mitochondriales

L'hyperlactatémie symptomatique est rapportée chez environ 1% des patients sous HAART (incidence de 0,4 à 0,8 pour 100 patients traités/années). La présentation clinique, les critères de dosage du lactate (pas de dosage systématique en routine) et les mécanismes physiopathologiques évoqués sont rapportés. La conduite à tenir proposée est classique (critères d'arrêt des INTI, absence d'informations validées sur la place des antioxydants en curatif) ; on peut regretter l'absence de prise de position des auteurs sur les tableaux chroniques de type vieillissement accéléré, fatigue chronique.

Les anomalies osseuses

Que ce soit pour les ostéonécroses ou pour l'ostéopénie/ostéoporose, l'impact direct des molécules n'est pas encore validé, et la prise en charge de ces pathologies reste donc la même que dans la population générale. Les auteurs ne préconisent pas de dépistage systématique par DEXA de l'ostéoporose.

En conclusion, cette revue ne présente certes pas de scoop ni de solutions miracles à nos problèmes, mais c'est une bonne revue (avec des tableaux bien conçus) de ce que l'on peut attendre des différents traitements symptomatiques, des interactions entre traitements hypolipémiants et/ou hypoglycémiants et traitements antirétroviraux, les adresses des sites sur le risque cardio-vasculaire...
Enfin, elle permet de garder une excellente bibliographie sur toutes ces anomalies métaboliques.



1 - Prise en charge des personnes infectées par le VIH
Rapport Delfraissy 2002
Complications des traitements antirétroviraux. 117-136
2 - Dube MP, Sprecher D, Henry WK et al.
"Preliminary guidelines for the evaluation and management of dyslipidemia in adults infected with HIV and receiving antiretroviral therapy : recommendations of the adult AIDS Clinical Trial Group Cardiovascular disease focus group"
Clin Infect Dis, 2000, 31, 1216-24