TranscriptaseRevue critique
de l'actualité scientifique internationale
sur le VIH
et les virus des hépatites

   
Recherche dans les archives Transcriptases avec google.
Les archives contiennent les articles parus dans les N° 1 à 137.
Les articles des n° 138 et suivants sont publiés sur www.vih.org

n°104 - automne 02


Progrès thérapeutiques et relapse : pas de causalité

Anne Laporte
Institut de Veille Sanitaire, Saint-Maurice








Il aura fallu attendre 7 ans pour que soit invalidée, avec son cortège de preuves légères, la sombre prédiction, annoncée en janvier 1996, d'une menace que les traitements puissants auraient fait peser sur les comportements de prévention.

Les études publiées jusqu'alors montraient une simultanéité entre l'optimisme lié aux nouveaux traitements et un relâchement des comportements de prévention, avec comme conséquence une augmentation des MST, voire de l'incidence du VIH, sans que l'on puisse établir un lien de causalité. Pourtant, cet optimisme représentait le principal élément d'explication des évolutions récentes observées. A Barcelone, le discours a changé, des résultats d'études convaincants ont été présentés remettant en question ce modèle explicatif.

Pas d'interaction entre l'année, l'optimisme et le risque

Plusieurs études ont concerné les homosexuels masculins, spécifiquement concernés par cette prédiction. Jonathan Elford a présenté les résultats d'une étude réalisée de 1998 à 2001 dans des centres de gymnastique à Londres1. L'objectif était d'identifier une éventuelle modification des comportements de prévention, et d'évaluer le cas échéant l'état d'optimisme lié aux traitements puissants et son influence sur le comportement. Le taux de réponse à l'étude est estimé à 50-60%, et 1 963 autoquestionnaires confidentiels recueillant des informations socio-démographiques et des données sur le statut sérologique, le comportement sexuel et l'opinion (optimisme) sur les traitements ont été analysés.
Entre 1998 et 2001, le nombre de personnes déclarant des rapports anaux non protégés avec un partenaire occasionnel de statut inconnu augmente significativement chez les individus séropositifs, séronégatifs et non testés pour le VIH. L'optimisme a été évalué à partir de deux items, l'un sur la diminution de la sévérité de l'infection, l'autre sur la diminution de la susceptibilité à l'infection ; 1 participant sur 4 était d'accord avec la diminution de la sévérité, et 1 sur 5 avec la diminution de la susceptibilité à l'infection. Les personnes séropositives pour le VIH étaient plus souvent d'accord avec ces deux items que les négatifs ou les jamais testés. Aucune tendance à l'augmentation de l'optimisme n'est observée entre 1998 et 2001.
En analyse univariée, une association significative est mise en évidence entre l'optimisme (ses 2 dimensions) et les comportements sexuels à risque parmi les séropositifs et les séronégatifs, sur l'ensemble de la période d'étude et pour la plupart des années. En analyse multivariée, chez les séronégatifs, l'année de l'étude et l'opinion sur la diminution de la sévérité sont significativement liées à des comportements à risque, et chez les séropositifs, ce sont l'année de l'étude et l'opinion sur la diminution de la susceptibilité qui le sont. Il n'y a donc pas d'interaction entre l'année, l'optimisme et le risque.
Ces résultats, soulignent les auteurs, peuvent aussi s'exprimer de la façon suivante : il n'y a pas de différences entre les personnes optimistes et celles qui ne le sont pas dans le taux d'augmentation des comportements à risque entre 1998 et 2001. Cela suggère donc que l'optimisme ne peut expliquer l'augmentation récente des comportements à risque.
Les auteurs évoquent comme autres explications possibles l'augmentation de l'accès à internet et donc des rencontres sexuelles, la fréquentation des saunas et bars, et les 20 ans d'épidémie qui banalisent le risque1.

Un "score d'optimisme" standardisé

Cet état d'"optimisme", mis en évidence à la suite de l'annonce de l'efficacité des traitements puissants et mesuré depuis dans toutes les études sur les comportements de prévention chez les homosexuels masculins, a été standardisé de façon à réaliser des études comparatives entre villes de différents pays. Une étude présentée à Barcelone2 compare Melbourne, Sydney, Londres, Vancouver et Paris en 2000. Une échelle de 4 items a été construite, et un score est calculé en fonction du degré d'accord avec les propositions qui sont toutes optimistes. Le score va de 4 (fortement en désaccord avec les 4 items) à 16 (fortement d'accord avec les 4 items). Dans toutes les villes, le score moyen calculé est inférieur à 7, indiquant que la plupart des participants ne sont pas d'accord avec les propositions sur l'optimisme. Les scores les plus bas sont observés à Paris. Le score moyen d'optimisme ne varie selon le statut sérologique et l'âge que dans certaines villes. Dans toutes les villes, exceptée Vancouver, le score moyen des personnes ayant déclaré des rapports anaux non protégés avec des partenaires occasionnels est supérieur à celui des personnes n'en ayant pas déclaré. Les auteurs concluent qu'une minorité d'hommes en Australie, au Canada et en Europe sont optimistes du fait des nouveaux traitements. L'association entre le comportement à risque et l'optimisme est faible, interdisant d'établir une causalité. Enfin, selon les auteurs, il est peu probable que l'optimisme à lui seul puisse expliquer les augmentations récentes des comportements à risque chez les homosexuels masculins (lire aussi l'article de Michael Bochow).

Les contextes de la prise de risque

Une étude qualitative réalisée à Vancouver auprès d'une cohorte de jeunes homosexuels masculins analyse les contextes de prise de risque à partir d'entretiens approfondis, dans le but d'étudier le rôle de l'optimisme dans la prise de risques sexuels3. Parmi les 26 participants de cette cohorte, 13 avaient séroconverti depuis leur inclusion. Il semble que l'expérience et une meilleure connaissance des effets secondaires aient modifié la perception des thérapeutiques. Les participants ont rapporté comme motifs plus en lien avec leur vulnérabilité sexuelle, les traumatismes datant de l'enfance (violences physiques et sexuelles), la prostitution, puis la difficulté du coming out et l'usage de drogues. L'auteur conclut que, si les traitements ont amélioré la qualité de vie des personnes atteintes, ils n'interviennent pas dans les déterminants de la prise de risque, qui reste associée aux réalités sociales et culturelles de la vie des gays.
Une seule étude, présentée par I. Stolte4, est venue renforcer l'hypothèse de l'impact des "croyances" dans l'effet des traitements sur l'exposition au risque. Il s'agit d'une étude longitudinale réalisée chez de jeunes homosexuels (< 35 ans) séronégatifs participant à la cohorte d'Amsterdam. Les données ont été recueillies en 1999 et en 2000. Quatre dimensions de la croyance dans l'impact des traitements ont été étudiées : perception d'une menace de l'infection VIH/sida, perception de la nécessité d'utiliser des préservatifs, perception de l'efficacité des traitements, perception du moment optimal pour débuter un traitement. Les 74 participants étaient classés dans 4 groupes de comportements (pas de risque, risque permanent, switch vers le risque, switch vers l'absence de risque). Parmi les personnes ne prenant pas de risque en 1999, 38 sont restées dans le même groupe en 2000, et 8 sont passées dans le groupe prenant des risques. Parmi les personnes prenant des risques en 1999, 15 en prenaient toujours en 2000, et 11 sont passées dans le groupe ne prenant pas de risque. Une analyse en régression logistique a permis de montrer que l'effet le plus significatif dans le switch vers le risque était la croyance dans une moindre menace de l'infection VIH dans le contexte des nouveaux traitements.
Les auteurs concluent qu'on ne peut évoquer la causalité, mais que néanmoins ces résultats devraient être pris en compte dans les actions de prévention.

Du Chili à la Côte d'Ivoire

L'inquiétude liée au potentiel impact négatif des traitement puissants sur la prévention, focalisée depuis 1996 dans les pays riches sur les homosexuels, est maintenant tournée vers les populations des pays ayant eu un accès récent à ces thérapeutiques. Deux études intéressantes sont venues apporter des éléments rassurants sur cette question.
Une étude, présentée par Y. Souteyrand5, a été réalisée au Chili, dans 8 hôpitaux de Santiago et Valparaiso, dans le but de décrire les comportements sexuels chez les personnes séropositives pour le VIH, de comparer les personnes traitées et non traitées, et d'identifier les facteurs associés à des comportements sexuels à risque. Parmi les 799 répondants, 20% étaient des femmes, 20% des hommes hétérosexuels et 60% des homosexuels et bisexuels. Parmi les répondants, 62,5% recevaient des antirétroviraux (ARV). Les personnes recevant des ARV comparativement à celles n'en recevant pas étaient significativement plus âgées (37,8 ans versus 34,7 ans), avaient des revenus moins élevés, étaient plus fatiguées, avaient moins fréquemment consommé de drogues et d'alcool dans le dernier mois, étaient plus fréquemment inactifs sexuellement (36% versus 24,7%), et, parmi les sexuellement actifs, utilisaient plus fréquemment le préservatif (80,5% versus 73,1%). Les auteurs concluent que l'accès aux traitements au Chili n'a pas induit une augmentation des comportements sexuels à risque.
Une étude chez les personnes séropositives prises en charge en Côte d'Ivoire présentée par P. Mselatti6, de méthodologie similaire, a été menée entre 1999 et 2000, et a établi que les personnes recevant des ARV avaient moins fréquemment des comportements sexuels à risque que les autres (37% versus 50%). Une analyse multivariée a montré que les comportements sexuels à risque étaient liés au fait de ne pas recevoir d'ARV, de connaître son statut sérologique positif depuis moins de 9 mois, de ne pas connaître le statut sérologique de son partenaire principal, et à la dépression. Les auteurs concluent que l'accès aux traitements est associé à une meilleure adhérence aux mesures de prévention et que leurs données ne sont pas en faveur de l'induction de comportements sexuels irresponsables chez des patients africains du fait de l'accès aux traitements.

Un phénomène "cyclique" ?

En conclusion, l'"optimisme" lié aux avancées thérapeutiques de la fin des années 1990 a perdu à Barcelone sa position clef dans l'explication du relâchement de la prévention chez les homosexuels masculins. On est revenu aux explications des années antérieures : la difficulté de maintenir des comportements de prévention sur le long terme, la banalisation du risque après 20 ans d'épidémie, la facilité des rencontres et des échanges grâce aux nouveaux moyens de communication (internet)...
Enfin, il faut aussi prendre un peu de recul et analyser les données sur une plus longue période, puisque l'on dispose d'informations depuis le début de l'épidémie. On peut alors faire l'hypothèse d'un phénomène cyclique dans le relâchement des comportements de prévention. En effet, à la fin des années 1980, on observait aussi une augmentation des maladies sexuellement transmissibles et une augmentation de l'incidence de l'infection VIH, conséquences d'une augmentation des prises de risque.
Ce caractère cyclique d'un affaiblissement des comportements de prévention, qui n'a rien d'exceptionnel compte tenu de la contrainte imposée dans la vie sexuelle et des difficultés d'innovation en matière de prévention, sera peut-être confirmée en 2003 en France avec les résultats de l'enquête Presse gay. D'ores et déjà, certains indicateurs très réactifs de changements de comportement sexuel (l'incidence des gonococcies) suggéreraient que des modifications aient eu lieu dans le sens d'une reprise des comportements de prévention. En espérant que ces remarques soient plus réalistes qu'optimistes.



1 - Elford J. et al.,
"High risk sexual behaviour increases among London gay men between 1998-2001 : what is the role of HIV optimism ?",
ThOrD1450.
2 - Bolding G. et al.,
"HIV treatment optimism among gay men : an international comparison",
M0PeD3697.
3 - Miller M.L. et al.,
"Reflections on the concept of HIV treatment optimism by young gay men in the context of rising HIV incidence in Vancouver",
ThOrD1454.
4 - Stolte I.G. et al.,
"Homosexual men switch to risky sex when perceiving decreased threat of HIV/AIDS due to HAART",
ThOrD1453.
5 - Sgombich X. et al.,
"Sexual behaviours and condom use among people living with HIV/AIDS in Chile",
ThOrD1451.
6 - Mselatti P. et al.,
"Sexual behaviours among HIV infected patients in the context of the drug access initiative in Côte d'Ivoire",
ThOrD1452.