TranscriptaseRevue critique
de l'actualité scientifique internationale
sur le VIH
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n°104 - automne 02


Résistances à la réduction des risques

Pierre Poloméni
Faculté des sciences et techniques,Aix-en-Provence; Mildt, Paris








L'importance de l'épidémie chez les usagers de drogues est démontrée année après année avec de plus en plus de désespoir ou de rage, car c'est une épidémie parfaitement évitable. Le monde du sida s'éclate en zones de caractéristiques différentes, l'Europe de l'Est et l'Asie se caractérisant par une transmission du virus liée essentiellement au partage de seringues pour injection intraveineuse d'opiacés. Au-delà de l'injection du produit principal, le mode de vie, en particulier la consommation d'alcool et la prostitution, complètent la palette des risques chez les usagers.

Collaborations entre pays

Cette Conférence consacrée au sida a permis un vaste tour d'horizon des pratiques d'usage de substances psychoactives et des risques qui en découlent. De très nombreux pays ont ainsi fait part de leurs préoccupations, prenant acte de la présence d'usagers de drogues sur leur territoire et de la nécessité d'apporter prévention et soins.
Il a paru important, par exemple, à des professionnels de 6 pays d'Afrique sub-saharienne de créer en 1999 un réseau africain basé au Nigeria et consacré à l'évaluation de la transmission chez les usagers de drogues par voie intraveineuse, problème émergent, quoique difficile à quantifier, et à la réduction des risques. Les premiers travaux rendent compte de la très grande difficulté à développer ce concept et à obtenir les moyens financiers pour le mettre en œuvre1. Ailleurs, en Indonésie, le nombre d'usagers de drogues par voie intraveineuse (UDVI) a augmenté de 300% ces trois dernières années, et leur part dans l'épidémie du sida est passée de 1% à 19%, nécessitant le développement d'une politique de réduction des risques2.
Un deuxième constat général est la mise en évidence de collaborations intenses entre pays, ou entre ONG et pays. Certaines structures ont un champ d'action très large, exportant largement des outils et un savoir-faire (telle que la fondation Soros en Europe de l'Est). On constate par ailleurs que le National Institute on Drug Abuse (NIDA) américain était présent de façon forte sur la Conférence, assurant la gestion de nombreux posters et séances parallèles. Enfin, des collaborations plus ciblées, sur une étude ou un projet, ont permis des présentations mixtes, associant un pays "source de financement "et un pays "lieu d'étude".

Deux niveaux d'étude

En étudiant de façon exhaustive la réduction des risques dans les différentes publications, deux modalités de travail ont été présentées :
- à un premier niveau, l'accès à des seringues, à la désinfection, et à une information, volontiers "propagée" par les pairs, apparaît absolument indispensable. A noter, l'abstract et les démonstrations sur stand de plusieurs modèles de seringues à usage unique3 montrant une évolution technique intéressante dans ce domaine ;
- le second niveau comporte un travail socio-politique de fond, associé sur le plan technique à une couverture la plus large possible des besoins des consommateurs, par des outils adaptés (seringues, médicaments y compris de substitution...), en calculant par exemple les effets d'une couverture à 50% des besoins en seringues des usagers à New York4, ou l'intérêt des programmes d'injection au Canada5 ; une telle prise en charge souligne la nécessité d'un réseau de soins prenant en compte les aspects sanitaires, psychologiques et sociaux.
La Conférence a vu se succéder des interventions dans ces différents domaines :
- avec des résultats très positifs lorsque "l'outil réduction des risques" était correctement utilisé - on citera à ce propos la place particulière du Brésil, sur-représenté au niveau des abstracts (29 abstracts contre 12 par exemple pour l'Espagne, sur un total de 190 sur ce thème) et qui a présenté plusieurs actions favorables6 ;
- avec des interrogations sur ses limites : au Brésil7 encore, mais aussi au Canada, du fait de l'injection de cocaïne8, difficilement maîtrisable (pas de substitution, injections nombreuses et compulsives), voire en Europe de l'Ouest, où plusieurs pays gardent une prévalence élevée9 et où de nouvelles infections sont enregistrées ;
- avec surtout beaucoup de constats désabusés.

Les politiques pour cible

Lorsque les arguments humains et de bon sens n'étaient pas entendus par les politiques, certains intervenants ont insisté sur les arguments économiques. Ainsi a-t-on pu entendre divers plaidoyers - mais le public présent était convaincu - comparant les coûts sociaux d'un usager consommateur de rue, d'un malade en institution et d'un patient sous méthadone10... Ce qui est en jeu, c'est la mise en place d'une prévention ouverte (c'est-à-dire adaptée aux besoins et aux capacités de la communauté), associée à la mise à disposition d'outils de réduction des risques, et au traitement des pathologies associées - ces actions ne devant pas être liées à une idéologie ou à une orientation politique, pour le respect de la jeunesse et de l'avenir d'un pays.
Plusieurs publications, d'inspiration épidémiologique ou médicale, avaient de fait pour cible, cette année davantage encore, les politiques, questionnant l'orientation et les choix sanitaires et sociaux d'un pays.
L'OMS a présenté une première étude sur les politiques de réduction des risques, menée dans plusieurs villes du monde (Athènes, Bangkok, Glasgow, Londres, Madrid, New York, Rome, Rio de Janeiro, Santos, Sydney, Toronto), puis une étude de phase II, dans des villes de pays en développement (Bangkok, Pékin, Bogota, Hanoï, Kharkov, Lagos, Minsk, Nairobi, Penang, Rio de Janeiro, Rosario, Saint-Petersbourg, Santos, Salvador City, Téhéran). La limitation des ressources, les attitudes locales, les barrières légales induisent des réponses différentes et des épidémies différentes11.
En Argentine, les effets d'une politique directement inspirée par la "guerre contre la drogue" des Etats-Unis sont clairs : on observe une fuite des usagers en dehors du système de santé et des systèmes de prévention. L'association argentine de réduction des risques cherche à promouvoir un débat sur les coûts de cette attitude12.

Une vision globale de la société et de la santé

Au-delà de la simple dénonciation des choix politiques, les présentations permettent aussi de poser les questions du "sens de la vie", du travail, de la famille, des idéologies13... autant d'éléments intervenants dans la genèse d'un "fléau" sanitaire et social de cette importance. Ces derniers aspects sont déclinables dans notre pays, où la tentation est grande d'isoler les outils de la réduction des risques d'une vision globale de la société et de la santé. Malheureusement, bien trop peu de politiques, de sociologues ou de philosophes étaient présents dans la Conférence pour reprendre, répondre, réagir.
Plusieurs abstracts portent sur la situation des consommateurs, en amont de la prise des substances psychoactives : la prise de risque est souvent associée à des troubles du comportement, à des difficultés sociales et familiales, à une grande précarité, ou à un passage en prison. Ce sont ces facteurs de risques initiaux qui font l'importance des consommations et qui imposent des actions spécifiques. En Russie par exemple, un travail avec les familles est l'une des rares pistes d'action potentielle14.
Un autre aspect fréquemment évoqué pendant la Conférence est la question des jeunes injecteurs, avec des études sur les conséquences en termes de contamination par le VIH ou le VHC et les risques sexuels. Les aspects positifs de la réduction des risques "drogues" sont parfois annulés, malgré l'information, par les risques sexuels et l'importance des troubles psychopathologiques retrouvés dans cette population15,16.
Les liens sont de plus en plus affirmés entre les risques sexuels et les surconsommations de drogues ou d'alcool, invitant à une réduction "mixte" des risques. Ces risques sont même parfois au premier plan, comme dans une enquête brésilienne auprès de 1056 usagers, où le risque VIH chez des toxicomanes est plus important chez les utilisateurs abusifs d'alcool ayant des pratiques à risques sur le plan sexuel. Ce constat, intégrant la surveillance des MST, est établi par plusieurs pays17,18.
Il s'agit également de souligner la consommation de drogues qui ne passent pas par voie intraveineuse, démontrée par exemple dans les villes du sud des Etats-Unis19, où l'alcool et le crack sont repérés comme facteurs associés à des contaminations.
De plus, plusieurs études20,21 mettent en évidence une augmentation des troubles anxio-dépressifs majeurs (en particulier chez les femmes), ayant une influence forte sur les comportements (en particulier de prévention). Ces troubles, plus présents que les années précédentes, sont la cause et/ou renforcent les conduites de consommation. Ce point est d'importance, et les études ayant pour base le sida donnent des éléments précieux pour l'analyse fine des évolutions et des réponses aux différentes actions de prévention.
Tous ces éléments montrent une nouvelle fois que si la mise à disposition de seringues est un acte de base, le travail de réduction des risques est bien plus complexe, et le travail social22,23 en est probablement l'axe principal.

La consommation de cocaïne intraveineuse, un facteur de risque de séroconversion

Martin Buisson
service d'immunologie clinique, Hôpital européen Georges Pompidou, Paris
avec Antoine Lemaire

L'incidence des infections par le VIH et le virus de l'hépatite C a considérablement augmenté, à Vancouver, chez les toxicomanes par voie intraveineuse, et ce malgré un dispositif légal d'échange de seringues. Une étude de cohorte sur plus de 1400 usagers de drogues par voie intraveineuse a été menée de 1996 à 2001 par une équipe de l'hôpital St Paul afin de mettre en évidence les facteurs de risques liés à la séroconversion VIH1.
Si le risque relatif de séroconversion VIH est doublé en cas d'incarcération, de mauvaises conditions d'hébergement ou encore d'emploi d'aiguilles usagées, il est très nettement augmenté chez les consommateurs de cocaïne par voie intraveineuse - ce qui n'est pas le cas avec l'héroïne. De plus, ce risque semble directement corrélé à la quantité de drogue injectée : il passe ainsi de 1,9 lorsqu'il y a une injection par semaine à 7,4 lorsque les usagers dépassent quatre injections par jour.
La consommation de cocaïne intraveineuse apparaît donc comme un facteur de risque majeur de séroconversion du VIH, observant un effet dose-dépendant. Outre la mise en place de mesures préventives non spécifiques aux drogues intraveineuses (échanges de seringues, amélioration des conditions de détention, ou prise en charge sociale), cette étude doit nous amener à reconsidérer notre position face à l'usage de cocaïne. Et à l'envisager davantage, à l'instar de l'héroïne, comme un objectif prioritaire de soins, en matière d'addictologie et d'infectiologie.


1 - Tyndall M.W. et al.,
"Intensive injection cocaine use as a primary risk factor for HIV seroconversion in a cohort of poly drug users in Vancouver ",
ThOr1394.

Méthadone et antirétroviraux : vigilance simple

L'association d'antirétroviraux et de méthadone avait suscité, ces dernières années, beaucoup d'inquiétudes. Celles-ci se sont fortement atténuées, puisque trois abstracts seulement étaient consacrés à cette interaction. De plus, les firmes pharmaceutiques interrogées au cours de la Conférence n'ont pas signalé de risques spécifiques liés à cette association.
A partir des essais précédant l'AMM pour le Kaletra®, qui montraient une baisse de la courbe de méthadonémie chez 47% des volontaires sains, une étude1 a porté sur 17 patients, recevant en moyenne 90 mg de méthadone par jour, stabilisés depuis plusieurs mois, et prenant lopinavir/ritonavir pendant 4 semaines : aucune modification de la dose de méthadone n'a été nécessaire et aucun syndrome de manque n'a été observé.
A l'inverse, un petit travail2 sur 10 patients sous ddI + d4T + névirapine + méthadone a étudié les dosages plasmatiques des différents médicaments : l'introduction de la névirapine fait chuter de 50% la méthadonémie dans les premiers jours, et un syndrome de manque est observé chez 9 patients sur 10.
Enfin, une présentation a été consacrée à la biodisponibilité de la forme entérique de la ddI chez des patients sous méthadone. Les résultats montrent qu'il n'existe pas d'altération de l'efficacité de l'antirétroviral sous cette forme, et qu'il n'y a donc pas d'interaction3 ; notons toutefois que les taux de méthadone et la présence ou non d'un syndrome de manque ne sont pas évoqués. Il est cependant logique d'extrapoler à partir de la forme "classique" pour être rassuré sur ces points.
Cependant, au-delà des interactions méthadone/ARV, les questions liées à des situations plus complexes se confirment ; l'inquiétude porte notamment sur la coexistence chez un patient usager de drogues sous méthadone, présentant des troubles psychologiques et/ou des problèmes sociaux, de traitements antirétroviraux et d'une bithérapie (pour une hépatite C). Cette situation est loin d'être rare, et devrait représenter un problème à résoudre dans les années à venir.
Plusieurs abstracts4,5 traitent de ces interactions et des réponses chez les patients coinfectés VIH-VHC et polytraités. Les résultats sont encore partiels, incertains, car les éléments susceptibles d'interagir sont nombreux et fortement intriqués : l'évolution des deux pathologies, les interactions entre les différents médicaments, et les difficultés psychiatriques et sociales. Un regard purement scientifique constaterait une coexistence relativement pacifique entre les différentes molécules ; une vision globale montre en réalité les très grandes difficultés à améliorer, voire à stabiliser des personnes soumises à des bouleversements intimes récurrents et à des problèmes d'adaptation sociale.


1 - Rapaport S. et al.,
"Lack of methadone dose alterations or withdrawal symptoms with lopinavir/ritonavir (Kaletra ®)",
TuPeB4539.
2 - Portilla J. et al.,
"Pharmacokinetic of methadone (M) in drug users (DU) taking methadone who start HAART with nevirapine (NVP) once daily",
MoPeC3408.
3 - Friedland G. et al.,
"Pharmacokinetics (pK) of didanosine (ddI) from encapsulated enteric coated bead formulation (EC) vs chewable tablet formulation in patients (pts) on chronic methadone therapy",
TuPeB4548.
4 - Goelz J. et al.,
"Efficacy and tolerance of therapy with IFN-alpha/RBV and pegIFN-alpha/RBV in HIV-/HCV-coinfected IVDUs",
MoPeB3258.
5 - Hopkins S. et al.,
"Tolerability of Pegylated Interferon and Ribavirin in the HIV/HCV co-infected population",
ThPeC7531.



1 - Akinhanmi A.O. et al,
"Addressing the issue of HIV spread among drug users in sub-Saharan Africa : networking to reduce harm",
MoOrG1125.
2 - Irwanto I.,
"Impeding and supporting factors for harm reduction program in Indonesia",
MoOrG1127.
3 - Salerno L.E.S. et al,
"Stopping the spread of AIDS through unsafe injection practices",
WePeG6984.
4 - Des Jarlais D.C. et al,
"Effects of 50 % Coverage for syringe exchange among injecting drug users in New York City",
MoPeC3395.
5 - Elliott R. et al,
"Establishing Safe Injection Facilities in Canada : Legal and Ethical Issues",
MoOrG1123.
6 - Gandolfi D. et al,
"Harm Reduction Policy implemented by the Brazilian AIDS Programme - Ministry of Health",
TuOrF1162.
7 - Mello M.B.P. et al,
"Changes in the AIDS epidemics among IDU's in the State of Sao Paulo (SP) : thinking on prevention strategies",
TuPeF5511.
8 - Alary M. et al,
"Cocaine injection in long-term injection drug users (IDU) and persistent high HIV incidence among Canadian IDU",
MoPeC3386.
9 - Wiessing L.G. et al,
"Surveillance of HIV among injecting drug users in Western Europe : continued transmission despite prevention", MoPpC2015.
10 - Cabases J.M. et al,
"Costs and Effectiveness of a syringe distribution and exchange programme in a regional setting",
TuPeC4854.
11 - Perlis T. et al,
"Cross-national research methods for adapting interventions for injecting drug users (IDUs). (Lessons from the WHO Drug Injecting Study)",
MoOrD1065.
12 - Hurtado Gustavo G.H.U. et al,
"Repressive drug policy in Argentina as key factor casting drug users out of HIV prevention",
MoOrG1126.
13 - Sokolova E.N. et al,
"Influence of economical situation on epidemic of HIV-infection in different regions of Russia",
MoPeC3374.
14 - Toussova O.V. et al,
"Family interventions approaches for drug abusers with HIV/viral hepatitis in Russia",
TuPeD4908.
15 - Hacker M et al,
"Risk factors among new and old injectors in a declining HIV epidemic among injection drug users in Rio de Janeiro (RJ), Brazil",
MoPeC3376.
16 - Bolao F. et al,
"HIV-1 and hepatitis C virus infections among recent injecting drug users",
MoPeC3380.
17 - Zablotska I.B. et al,
"Alcohol consumption before sex and the risk of HIV acquisition",
ThPeC7415.
18 - Chesson H.W.L et al,
"Changes in alcohol consumption are linked to changes in gonorrhea incidence rates in the United States, 1990-1992",
ThPeD7636.
19 - "Substance abuse among HIV-infected persons in Alabama (AL) and Mississippi (MS) : Communities of all sizes need to target alcohol abuse and crack use in their HIV education and intervention strategies ; larger cities need to pay particular attention to prevention among users of other drugs",
MoPeC3521.
20 - Reyes J.C. et al,
"The effects of anxiety symptomatology on response to an HIV risk intervention model among injection drug users in Puerto Rico",
MoPeC3388.
21 - Rackstraw S.A. et al,
"Psychiatric comorbidity and substance use prevalence amongst patients in an HIV palliative care unit : impact on service provision",
MoPeB3179.
22 - Grossman N. et al,
"A vital link for intravenous drug users to medical and social service providers",
MoPeF3962.
23 - Brogly S.B. et al,
"The quality of life of Montreal injection drug users : a pursuit towards more effective public health programming",
MoPeC3404.