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n°103 - septembre 2002


VIH - DEPISTAGE

Les carences du conseil pré et post-test : l'exemple du Burkina Faso

Alice Desclaux
laboratoire d'écologie humaine et d'anthropologie, université d'Aix-Marseille (Aix-en-Provence)






Information préalable des patients et annonce par les médecins burkinabés des résultats des tests sérologiques de dépistage de l’infection à VIH au Burkina Faso
Sondo B., Ouedraogo V., Savadogo L., Kouanda S., Soubeïga A., Traore A., Ouedraogo L.T.
Revue d’Epidémiologie et de Santé Publique, 2001, 49, 431-437

Moins de la moitié des médecins du Burkina Faso informent leurs patients préalablement à la pratique d'un test VIH, et annoncent leur résultat aux personnes testées, selon une enquête par questionnaires auto-administrés. Face à ces données, les initiatives communautaires devraient inspirer le système public de formation.

Réalisée par B. Sondo et coll. auprès de 250 médecins burkinabés exerçant dans des structures de soin publiques, privées ou confessionnelles (hôpitaux nationaux, régionaux ou de district), une enquête par questionnaires auto-administrés montre que moins de la moitié des médecins du Burkina Faso informent leurs patients préalablement à la pratique d'un test VIH, et annoncent leur résultat aux personnes testées.
Le taux de réponse à cette enquête par voie postale était de 74%. 158 médecins (soit 85% des répondants) avaient prescrit au moins un test de dépistage au cours des six mois précédant l'enquête, dans le cadre de consultations curatives pour des patients présumés atteints par le VIH (81%) ou dans le cadre de ce que les auteurs qualifient de consultations préventives (19%) : don du sang, consultation prénatale, consultation de nourrissons et de planification familiale.
49% des médecins avaient informé leur patient de la nature du test pratiqué, et 48% en avaient annoncé le résultat. Les médecins qui communiquent avec leur patient autour du test - l'enquête ne permettait aucunement d'appréhender la contenu de cette communication ou la qualité du conseil - ont une pratique médicale plus longue que leurs confrères, sont plus souvent spécialistes, chargés de consultations curatives plutôt que préventives, et exercent davantage dans des hôpitaux nationaux.
Les médecins qui ne communiquent pas avec leur patient avancent comme motifs principaux leur incompétence pour préparer l'information et l'annonce du résultat (48%), le stade avancé de la maladie qui laisserait penser que le malade et ses proches suspectent déjà le diagnostic ou le refus du patient d'assumer un statut positif (26,5%), des motifs liés au système de soins tels que l'absence d'accès aux traitements, de "textes réglementaires de l'information et de l'annonce des résultats des tests", ou de cadre de prise en charge des personnes infectées par le VIH (14,5%).
Dans leur discussion, les auteurs préconisent la formation initiale des médecins au conseil pré et post-test et la formation continue des médecins déjà en exercice, considèrent qu'il est plus facile pour un médecin de proposer un test dans un cadre diagnostique que dans le cadre du dépistage, et avancent que les médecins et les patients seraient "encouragés à plus de responsabilité" s'ils étaient soumis à une obligation réglementaire de pratiquer les tests.

Grâce à une enquête très simple, B. Sondo et coll. ont produit des résultats majeurs, car ils dressent un bilan incontestable et très négatif en termes de santé publique. Ces résultats montrent qu'un pays qui, au milieu des années 1990, était assez avancé en matière de dépistage et conseil, pour avoir mis en place une consultation de dépistage à Ouagadougou et un centre d'information et de dépistage à Bobo-Dioulasso, avoir créé une Association pour la promotion du dépistage et du conseil (Aprodec) qui rassemblait de nombreux professionnels de santé et membres associatifs1, n'a pas su, quinze ans après le début de l'épidémie, former ses médecins au premier acte de la prise en charge du VIH. La moitié des médecins dépistent encore les patients à leur insu et taisent le diagnostic, ce qui implique qu'ils ne proposent pas la prise en charge que les malades viennent chercher auprès d'eux.

La situation du Burkina Faso est-elle en cela exceptionnelle ? On dispose de trop peu d'informations concernant d'autres pays africains pour pouvoir éclaircir ce point. La découverte d'une situation plus qu'alarmante dans un pays qui a disposé de moyens importants pour la lutte contre le sida (notamment dans le cadre d'un programme "Population Lutte contre le Sida" financé par la Banque mondiale) pourrait également concerner d'autres domaines, en l'absence de système de surveillance et d'enquêtes régulières pour évaluer la lutte contre l'épidémie : les données de prévalence disponibles pour le Burkina, citées dans l'article (10% de la population générale) ne sont d'ailleurs que des estimations discutées.

Certes, l'inutilité du dépistage pour le patient "en l'absence d'accès aux antirétroviraux" peut être invoquée au Burkina Faso : alors que les pays voisins ont mis en place des programmes nationaux d'approvisionnement en antirétroviraux, un tel programme n'y est toujours pas d'actualité ; le programme de prévention de la transmission mère-enfant du VIH, annoncé dès 1999, n'y est toujours pas effectif. Cependant, il existe un guide national de prise en charge thérapeutique du VIH depuis 1994, qui propose une prévention et un traitement des infections opportunistes, ainsi que des mesures préventives, que les médecins ne devraient pas ignorer.
Les médecins "engagés", qui exercent principalement dans les hôpitaux nationaux, pratiquent le dépistage, le conseil et une prise en charge thérapeutique, même en l'absence de programme national. La justification de l'absence de conseil et d'annonce par "l'absence de cadre de prise en charge" n'est par conséquent plus recevable.

Les carences des médecins sont-elles un indice des défaillances des instances publiques de lutte contre le sida ? A l'instar du Burkina, bien peu de pays africains ont eu une réelle politique en matière de dépistage et de conseil : il a parfois fallu, comme au Sénégal, attendre qu'un programme national d'accès aux traitements antirétroviraux soit mis en place pour que les responsables sanitaires accordent leur attention au dépistage et au conseil et créent des centres ad hoc, les considérant enfin comme une mesure de santé publique.
D'ailleurs, dans la plupart des pays d'Afrique de l'Ouest, le dépistage et le conseil ont été développés à partir de centres de dépistage volontaire créés dans le secteur privé ou le secteur associatif. Ces centres reconnaissent au test VIH et au conseil une valeur double, à l'interface entre le diagnostic pour la prise en charge et l'information personnalisée - dépistage pour la prévention.
Mais s'ils sont indispensables dans leur versant communautaire, le conseil et le dépistage relèvent également du rôle des médecins. L'Onusida et l'OMS recommandent depuis plusieurs années la généralisation de l'accès au dépistage VIH et la proposition systématique du test dans plusieurs services de soins, tels que les consultations pour les infections sexuellement transmissibles et les patients tuberculeux2.
Selon les configurations institutionnelles et les ressources locales, les districts, les villes ou les pays ont plus ou moins développé l'un ou l'autre de ces aspects, de manière plus ou moins planifiée. Au Zimbabwe, un programme de sensibilisation a été proposé aux médecins pour que, s'ils n'avaient pas le temps, la disponibilité ou les compétences pour assurer eux-mêmes le conseil, ils orientent leurs patients vers des "counsellors" formés (communication Barcelone). Une telle planification et gestion des compétences n'a pas été mise en place au Burkina Faso.

Les médecins sont-ils intrinsèquement réticents à communiquer avec le patient à propos du test ? La question ne peut être éludée, car de nombreux professionnels de santé burkinabé, comme leurs collègues des pays voisins, ne sont pas convaincus de l'intérêt du test pour le patient ; la majorité d'entre eux n'ont pas eux-mêmes effectué un dépistage. De plus, au Burkina comme dans les pays voisins, les conditions matérielles ne sont pas toujours réunies, dans les services de soins, pour qu'un dialogue s'établisse dans la confidentialité, et la nature des relations entre médecins et patients n'accordait jusqu'à présent pas de place à un pronostic péjoratif. C'est donc un travail qu'ont dû entreprendre les médecins qui ont instauré une communication autour du test, qui a nécessité des changements parfois matériels, au moins relationnels, dans les services de soins.
Les médecins déjà engagés dans le conseil autour du dépistage n'en sont que plus remarquables pour ce qu'ils ont su établir. Réfléchir dans chaque service sur les conditions sociales, institutionnelles et matérielles nécessaires à la communication entre le médecin, l'équipe médicale et le patient est aussi indispensable que la formation des médecins au conseil.
Au vu des résultats de cette enquête, on peut également s'interroger sur le rôle des instances professionnelles telles que l'Ordre des médecins, qui semble être resté indifférent face à ces manquements permanents à l'éthique médicale.

Les médecins burkinabés auraient-ils été les "laissés pour compte" de la formation en matière de conseil ? Le conseil n'est-il pas encore intégré à la formation des médecins, alors qu'il existe de nombreux guides de conseil et de formation au conseil associ' au d'pistage ? Les enseignants de l'université ne sont-ils pas suffisamment attentifs à ces questions ? Mais s'agit-il d'une absence de formation des étudiants en médecine, ou leur formation sur le conseil a-t-elle été trop académique, dans un domaine où, plutôt que le savoir, c'est le savoir-faire ou le savoir-être qui compte, qui ne peut être bâti que sur un apprentissage par l'exemple et par la pratique ?
Le conseil pré et post-test a essentiellement pour objet la relation : relation médecin-patient qu'il faut assurer, relation entre le patient et son (sa) partenaire qu'il faut aider à renégocier ou à renforcer, relation avec le système de soin dont il faut établir les modalités... Il exige un savoir-faire qui s'acquiert en grande partie en renonçant aux certitudes du savoir académique au profit de l'écoute et de l'échange avec des patients de toutes conditions.

Ce savoir-faire fait partie d'une "culture du sida", sorte de common knowledge incluant une éthique, que les médecins "engagés" ont acquise au côté des personnes atteintes et des membres des associations, dans la proximité des souffrances individuelles, et dans les échanges avec la "communauté internationale", que renouvellent constamment les conférences, les échanges et les communications, relayés et diffusés par l'Onusida et le PNUD.
Cette culture du sida accorde une place importante aux notions de "droit" et de "liberté individuelle" : droit d'un individu à connaître son statut sérologique (affirmé depuis les années 1980 et réaffirmé à maintes occasions), mais aussi droit à ne pas le connaître lorsque l'impact social de la connaissance de ce statut comporte trop de risques3. De même, elle affirme l'exigence d'un consentement éclairé au test, la liberté de décision étant une condition de l'acceptabilité des mesures qui seront ensuite proposées aux personnes testées.
La proposition des auteurs en faveur de l'obligation du test - qui, selon eux, encouragerait les patients à demander des informations et les médecins à offrir des services- n'est aucunement en accord avec cette culture de l'engagement, des droits et de la libert' individuelle : une relation 'tablie de manière contrainte ne peut avoir les mêmes perspectives qu'une relation volontaire. Le conseil fait partie des missions des médecins, et, si ceux-ci tardent à se mobiliser, c'est en répondant à leurs demandes de formation plus qu'en les contraignant à une annonce dispensée d'échange qu'on leur permettra de remplir cette mission. La liberté d'exercice est aussi importante pour les médecins que pour leurs patients ; elle est indispensable pour la qualité du conseil et de la prise en charge.

La formation en matière de conseil des médecins des hôpitaux régionaux et de district est-elle constitutive des difficultés de ce qu'il est désormais convenu d'appeler le scaling-up ? L'expérience de plusieurs programmes nationaux semble montrer qu'après une première phase expérimentale, attractrice de ressources humaines et matérielles, d'engagements internationaux d'ONG et de coopérations, les institutions nationales n'ont pas toujours les compétences ou la volonté nécessaires à la généralisation et au renouvellement des programmes, à leur intégration dans des activités "ordinaires" d'institutions qui devraient s'adapter.

Simultanément, le CIC-Doc (Centre d'information, de conseil et de documentation tuberculose/VIH) de Ouagadougou reçoit depuis plusieurs années des étudiants en médecine et les forme au conseil grâce à un enseignement théorique et à un suivi au cours de plusieurs dizaines d'heures d'entretiens et de séances de pratique. Les programmes de ces interventions et les formateurs qui y participent ont été progressivement choisis dans le respect de cette "culture commune" du sida évoquée plus haut.
Faut-il alors opter pour l'appui international à ces actions, modestes mais potentiellement efficaces et nombreuses, issues de la société civile, au vu du maigre bilan des quinze dernières années d'action des instances publiques ? C'est le choix stratégique que font certaines organisations internationales et ONG face aux insuffisances de léEtat dans de nombreux pays africains4. La formation de base des médecins ne peut cependant avoir lieu qu'à l'université, dans le système public. Encore faut-il que les enseignants et responsables universitaires admettent que le sida est une priorité nationale, que les médecins sont au coeur du dispositif de prise en charge, et qu'ils ont encore beaucoup à apprendre des initiatives communautaires : en premier lieu, l'engagement (le commitment revendiqué à Barcelone) et le respect des droits (des patients et des médecins) face à l'épidémie.



1 - Desclaux A, Raynaut C (eds.), 1997
Le dépistage VIH et le conseil en Afrique au Sud du Sahara>
Paris, Karthala
2 - Des nombreux documents techniques concernant ce thème, on ne citera qu'un des premiers :
OMS, 1991. Guide pour le conseil dans l'infection à VIH et le sida.
Série OMS sida n° 8, Genève.
3 - Temmerman M, Ndinya-Achola J, Ambani J, Piot P
"The right not to know HIV-test results"
Lancet, 1995, 345, 969-70
4 - PNUD, 2001
Rapport sur le développement humain 2001
Burkina Faso, la lutte contre le VIH-sida.
Ouagadougou, 208 p.