TranscriptaseRevue critique
de l'actualité scientifique internationale
sur le VIH
et les virus des hépatites

   
Recherche dans les archives Transcriptases avec google.
Les archives contiennent les articles parus dans les N° 1 à 137.
Les articles des n° 138 et suivants sont publiés sur www.vih.org

n°103 - septembre 2002


VIH - EVOLUTION

Impact des antirétroviraux sur le délai de progression de la maladie VIH

Geneviève Chêne
Inserm 330, Université Victor Segalen (Bordeaux)






Time to AIDS from 1992 to 1999 in HIV-1 infected subjects with known date of infection
Tassie J.-M., Grabar S., Lancar R., Deloumeaux J., Bentata M., Costagliola D. and the clinical _epidemiology group from the french hospital database on HIV
Journal of AIDS, 2002, 30, 81-87

Menée à partir de la base de données du DMI-2, cette étude à la modélisation soignée confirme la chroni-cisation de la maladie sous multithérapie antirétrovirale. Le nombre de patients suivis et traités restera donc important pendant encore de nombreuses années, et leur prise en charge devra prendre en compte les conséquences de leur vieillissement.

L'histoire naturelle de l'infection par le VIH est ponctuée par un délai entre contamination et sida de 10 ans, en médiane. L'âge à la contamination, certains marqueurs génétiques et la capacité à contrôler la réplication virale au point d'équilibre influencent la longueur de ce délai. A quel point la diffusion des antirétroviraux a-t-elle contribué à retarder l'évolution vers le sida pour les sujets qui n'avaient pas encore progressé jusqu'à ce stade ? Quelle estimation peut-on faire du délai entre contamination et passage au sida lorsque les patients ont débuté une trithérapie avant le stade sida ?

La progression de l'infection par le VIH est essentiellement datée par trois moments-clefs : la contamination, le diagnostic du premier événement classant au stade sida et le décès. La connaissance des délais qui s'écoulent entre chacun de ces événements est indispensable à l'échelon collectif comme à l'échelon individuel. A l'échelon individuel, cette information fonde les réponses des cliniciens aux questions des malades, comme, par exemple : "Combien de temps va s'écouler avant que j'aie le sida ?". A l'échelon collectif, cette information permet d'estimer la taille de l'épidémie à partir des cas de sida (seules données actuellement disponibles en France) et donc de planifier les ressources nécessaires pour traiter la maladie et ses complications.
La mesure correcte du délai d'incubation, entre contamination et premier diagnostic de sida, est néanmoins un parcours méthodologique semé d'embûches1 car elle nécessite l'observation d'une cohorte de taille suffisante pour obtenir une estimation précise et le respect de plusieurs conditions :
- la date d'origine (la date de contamination) doit être connue ;
- les patients doivent être suivis pendant un temps suffisamment long ;
- les facteurs pouvant influencer les délais doivent être mesurés et disponibles pour l'analyse ;
- les patients doivent être représentatifs (en termes de répartition par âge, sexe, groupe de transmission, souche virale, etc.).

Au sein de la base de données du DMI-2, Tassie et coll. ont identifié 4702 patients ayant une date de contamination identifiable, soit parce que la date de dernière sérologie négative et la date de première sérologie positive étaient connues (n = 2962), soit parce qu'une primo-infection était diagnostiquée (n = 609), soit parce que la période d'exposition était de courte durée (n = 1131). Par ailleurs, ces patients n'avaient pas atteint le stade sida en décembre 1991 et des données ultérieures de suivi étaient disponibles. La majorité d'entre eux avaient été infectés avant fin 1991 (42%) ou entre 1992 et 1995 (35%). Ces patients ont été classés selon leur dernière date de suivi : période I entre 1992 et le 30 juin 1995 (ère des monothérapies), période II entre le 1er juillet 1995 et le 30 juin 1996 (ère des bithérapies), période III entre le 1er juillet 1996 et le 30 juin 1999 (ère des trithérapies).
Pour les patients de la période I, le délai médian de passage au sida était de 8 ans, pour la période II, il était de 9,8 ans et pour la période III de 20 ans (intervalle de confiance à 95% allant de 17,1 à 23,3 ans). Le délai entre contamination et sida ne différait pas entre les patients suivis pendant les périodes I et II alors qu'il était significativement plus long chez les patients suivis jusqu'à la période III, après ajustement sur l'âge à la contamination, le groupe de transmission et la période d'infection.
La dernière période étant essentiellement marquée par la mise à disposition des trithérapies antirétrovirales, les auteurs considèrent que l'on peut attribuer à la diffusion de ces traitements un doublement du délai d'incubation par rapport à celui observé au cours de l'histoire naturelle de la maladie, même si la majorité des patients étudiés ont été infectés avant 1995 et que ceux encore suivis récemment ont bien entendu la durée de contamination la plus longue.

La force de ce travail est qu'il porte sur un grand nombre de sujets grâce à la base de données du DMI-2, permettant donc une précision suffisante des estimations. La modélisation est réalisée avec beaucoup de précautions en prenant en compte le fait que les patients ne sont réellement inclus et suivis que bien après la date de contamination et en ajustant la comparaison entre les périodes de diffusion des traitements sur les principaux facteurs de confusion mesurés, comme l'âge et le groupe de transmission.
Par ailleurs, ce résultat est cohérent avec les résultats d'études d'observation sur l'histoire naturelle de la maladie permettant d'estimer à 10 ans, en médiane, le délai d'incubation1,2 et avec les informations issues des essais cliniques et des cohortes d'observation de durée plus courte de patients sous antirétroviraux. Grâce à cette étude du DMI-2, on dispose en plus d'une estimation précise du délai jusqu'au sida chez les sujets traités par multithérapie antirétrovirale avant d'atteindre ce stade de la maladie.

Cette étude montre l'allongement considérable du délai d'incubation chez les patients traités par multithérapie antirétrovirale. En conséquence, d'autres indicateurs de changement d'état de sévérité que le premier diagnostic de sida ne devraient-ils pas être considérés ? Ces indicateurs pourraient être fondés sur une évaluation de la qualité de vie, tenant compte des bénéfices et des inconvénients des traitements, des incapacités et des handicaps, à condition de disposer d'échelles de mesure adaptées à cette maladie.
D'autre part, le sida n'est plus un stade d'évolution obligatoire. Par exemple, dans l'enquête "mortalité 2000", qui vise à recenser exhaustivement l'ensemble des cas de décès survenus chez des patients français au cours de l'année 2000, 29% des décès surviennent chez des patients qui n'ont pas eu de pathologie classante au stade sida. Le décès doit-il être, au contraire, le seul moment marquant l'histoire de la progression de cette maladie ?3

En pratique, l'allongement de cette période de façon concomittante à l'allongement de la survie confirme bien la chronicisation de la maladie sous multithérapie antirétrovirale. Cela implique que le nombre de patients suivis et traités restera important pendant encore de nombreuses années et que les conséquences du vieillissement de ces patients doivent être prises en compte dans leur prise en charge.
Quelles conséquences auront les traitements dits simplifiés, les stratégies d'arrêt programmé ou le changement du niveau de lymphocytes CD4+ pour la décision de débuter le traitement sur la progression de la maladie ?
Le suivi des patients dans le cadre du DMI-2, de cohortes comme SEROCO4 ou de collaborations internationales, comme CASCADE3, sera très important pour apporter des informations de qualité dans les pays du Nord. Gageons que l'ensemble des informations déjà acquises pourra également aider tous ceux qui contribuent à l'introduction des antirétroviraux dans les pays du Sud.



1 - Alcabes P, _Munoz A, Vlahov D, Friedland GH
"Incubation period of Human Immunodeficiency virus"
Epidemiologic Reviews, 1993, 15, 303-18
2 - Rutherford GW, Lifson AR, Hessol NA et al.
"Course of HIV-I infection in a cohort of homosexual and bisexual men : an 11 year follow up study"
BMJ, 1990, 301, 1183-8
3 - The CASCADE Collaboration
"Concerted action on seroconversion to AIDS and death in Europe. Survival after introduction of HAART in people with known duration of HIV-1 infection"
Lancet, 2000, 355, 1158-9
4 - Hubert JB, Burgard M, Dussaix E et al.
"Natural history of serum HIV-1 RNA levels in 330 patients with a known date of infection"
AIDS, 2000, 14, 123-31