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n°100 - avril-mai 2002


Pays en développement : le sida se soigne aussi par la politique

Jean-Baptiste Guiard-Schmid
Hôpital Tenon (Paris)








Dix ans d'une catastrophe annoncée

Les chiffres de l'épidémie mondiale du sida sont catastrophiques dans le monde en développement, bien au-delà des prévisions les plus pessimistes d'il y a dix ans : 40 millions de personnes sont atteintes dans le monde, plus de 5 millions de nouveaux cas d'infection surviennent chaque année, plus de 70% des cas sont concentrés sur le seul continent africain et plus de 95% dans les pays en développement (PED). Les chiffres de séroprévalence de l'infection battent des records insensés (15 à 40%) en Afrique centrale et australe.
La réalité c'est que le sida a déjà tué bien plus d'hommes, de femmes et d'enfants que tous les conflits et les guerres réunis ne l'ont fait depuis 50 ans. Son impact est tel que Peter Piot, directeur exécutif de l'Onusida, écrivait récemment que "le sida constitue l'une des plus importantes menaces pour la croissance économique mondiale et la stabilité sociale et politique que le monde ait jamais connues. L'ampleur de la destruction qu'il entraîne éclipse toutes les autres catastrophes naturelles qui se sont produites depuis que la maladie a été reconnue, il y a à peine vingt ans"1.
Il ne fallait pourtant pas être devin pour anticiper sur ces données épidémiologiques, et certains d'entre nous ont annoncé et répété depuis le début des années 1990 l'imminence de la catastrophe qui est maintenant devant nos yeux.. Le problème, c'est donc surtout que dix années se soient écoulées sans que cette catastrophe humanitaire ait pu être évitée ou même atténuée.

Une prise en compte tardive de l'épidémie

Graves instabilités politiques, crises économiques violentes, stigmatisation du continent africain comme source de cette nouvelle maladie, rejet de la responsabilité de l'épidémie sur "les autres", tout a été bon pour sous-évaluer le problème de santé publique posé par le sida dans les Etats les plus concernés (en Afrique subsaharienne notamment).
Le niveau de connaissances sur le sida a cependant progressé dans la population, car dans de nombreux pays chaque famille a été touchée directement. Les réactions de déni cèdent le pas à un silence pudique, car le sida reste vécu comme une maladie honteuse. L'émergence de forces politiques structurées et puissantes des organisations de lutte contre le sida, capables de revendiquer un accès aux soins, reste pour l'instant largement insuffisante.
Du côté des autorités publiques, la place du sida dans les priorités nationales, longtemps purement incantatoire, a tout de même progressé depuis deux ou trois ans, après une grave et longue période d'attentisme. Certains pays avaient tout de même compris qu'il en allait de leur survie, comme en Ouganda, où l'on enregistre une baisse de la séroprévalence depuis trois ans dans certaines catégories de la population.
Dans la plupart des autres PED touchés, les programmes nationaux de lutte contre le sida (PNLS) se sont surtout distingués par leur inefficacité, leur immobilisme, ou par le jeu des intérêts particuliers qui y fonctionnait à plein. Cela a entraîné la confiscation du sida au profit de quelques spécialistes, quand c'est l'ensemble des personnels de santé qui auraient dû être sensibilisés et formés à la prévention et à la prise en charge des personnes atteintes.
Les dirigeants politiques des pays touchés commencent tout juste à s'investir au-delà des rituelles déclarations d'intention du 1er décembre.
Mais combien d'Etats africains ont-ils à ce jour mobilisé un budget spécifique sur leurs deniers publics, dépassant l'anecdotique ?
Les pays riches n'ont guère fait mieux, avec des engagements de principe parfois, mais bien peu de moyens techniques et financiers mis à la disposition des pays les plus touchés, jusqu'à la récente création (2001) du Fonds mondial des Nations unies contre le sida, la tuberculose et le paludisme, qui marque certainement un virage symbolique important, mais lui aussi bien tardif... On est encore très loin du compte, lorsque l'ensemble des moyens mobilisés par le Fonds mondial représente actuellement à peine 10% des besoins annuels reconnus par la session extraordinaire des Nations unies sur le sida de juin 2001 pour lutter efficacement contre l'épidémie (10 milliards de dollars).

Des institutions internationales longtemps décalées

Juste reflet des positions politiques en place, c'est le même tragique décalage que l'on a pu ressentir face aux institutions internationales en charge de ce problème ces dix dernières années.
Onusida s'éveille d'une longue inertie, malheureusement caractéristique des organisations onusiennes. Dénuée de moyens financiers puissants, elle a pour mission de jouer un rôle mobilisateur au plan international, dans un contexte où jusque récemment, le sida n'était une priorité ni pour les Etats, ni pour les agences des Nations unies. L'Organisation mondiale de la santé tente, pour sa part, de faire oublier son immobilisme de près de quinze années par une implication dans le débat international sur l'accès aux médicaments. Elle vient enfin il y a peu d'inscrire les médicaments antirétroviraux (ARV) sur la liste des "médicaments essentiels"... Il aura fallu attendre fin 1999 pour que la Banque mondiale inscrive le sida comme une priorité dans ses activités d'aide au développement et se rende à l'évidence des conséquence économiques désastreuses de l'épidémie. Enfin, il aura fallu attendre l'année 2000 pour que l'Unicef décide de consacrer des moyens substantiels à développer des programmes de réduction de la transmission mère-enfant du virus du sida.
C'est sous la pression internationale "d'activistes" (associations, professionnels de santé, ONG) que l'Onusida a abandonné son argumentaire technocratique des "packages" (minimum, intermédiaire et complet) et l'OMS sa théorie de la "pyramide" (dont il faudrait construire tous les étages avant de pouvoir poser la dernière pierre que constituent les médicaments antirétroviraux). Aux termes de ces stratégies, il aurait fallu attendre deux générations pour proposer aux malades du sida des PED un traitement décent...
Plus significatif encore, il aura fallu attendre une période toute récente pour que l'ensemble des ces institutions internationales prévoient de prendre en charge les soins de leurs propres personnels malades du sida à travers le monde...
Le nouveau Fonds mondial, créé sous l'impulsion de Koffi Annan, tente de combler le décalage entre la réalité du fléau mondial que constitue le sida et sa prise en compte par les institutions internationales. Mais s'il ne vient que se substituer aux sources de financement déjà existantes, sans majorer massivement les moyens financiers mobilisés (ce que l'on peut craindre en voyant la hauteur des fonds actuellement collectés par rapport aux engagements), il ne constituera qu'un surplus de technocratie onusienne, une coquille vide.

L'accès aux soins : une exigence pour tous

Sur le front de l'accès aux soins des personnes atteintes, quelque chose a bougé depuis la fin de l'année 1999, grâce à une mobilisation internationale. La nécessité d'un accès aux soins pour les personnes atteintes s'impose désormais comme une condition indispensable à la réussite des programmes de prévention, comme un puissant levier en faveur du dépistage des personnes atteintes et contre la stigmatisation des malades. Accéder à des moyens thérapeutiques modernes incite aussi les professionnels de santé à prendre en charge des patients dont ils rechignaient souvent à s'occuper. C'est là le principal acquis de ces dix dernières années.
L'équation a résoudre n'est certes pas simple.
Le débat s'est d'abord focalisé sur l'accès aux médicaments nécessaires au traitement des infections opportunistes (IO) et aux médicaments antirétroviraux qui ont changé la face de cette maladie au Nord en sauvant de nombreux patients. Les chiffres sont cependant implacables : dans les PED, 95% des malades sont incapables de les acheter eux-mêmes et n'ont accès à aucune assurance sociale. L'état des lieux de l'accès aux soins dans les PED est donc aujourd'hui dramatique : moins de 1 patient sur 100 bénéficie d'une prophylaxie des IO, moins de 1 sur 1000 bénéficie d'un traitement ARV en Afrique. Même si, dans ces pays, l'état des structures de soins est très précaire et que les médecins formés sont rares, le principal obstacle individuel à l'accès aux soins reste le coût des médicaments.
Un rapport de forces s'est engagé au plan international depuis trois ans entre les industriels pharmaceutiques et certains pays riches d'une part, des ONG, des associations, des professionnels de santé et certains pays en développement d'autre part. L'objectif des premiers est de faire respecter le principe des brevets de propriété intellectuelle sur les médicaments antirétroviraux et de protéger leur marché (y compris dans les PED), afin de ne pas créer de "précédent" dans les relations économiques Nord-Sud. L'objectif des derniers est d'obtenir l'application de dispositions légales contenues dans les accords de l'OMC, connues sous le nom d'Adpic2 (Trips en anglais). Ces accords stipulent qu'un pays peut fabriquer une copie d'un produit ou matériel breveté ou l'importer d'un pays produisant une telle copie (ce qu'on appelle "licences obligatoires" et "importations parallèles") dans certaines situations d'urgence. Dans le cadre de l'épidémie de sida, les pays concernés pourraient faire appliquer ce dispositif en ce qui concerne les médicaments des IO et les ARV (production ou importation de médicaments génériques).
D'un côté, l'industrie pharmaceutique et les Etats-Unis ont subi un revers important dans le fameux procès contre l'Afrique du Sud en 2001. De l'autre, les ONG et les associations se sont servies du mouvement antimondialisation pour faire entendre leur voix, avec le tremplin des négociations de l'OMC. A la récente Conférence de Doha, un verrou supplémentaire a sauté, avec la reconnaissance d'une sorte d'"exception sanitaire" concernant les médicaments du sida.
Pour préserver une image de marque quelque peu ternie, les cinq compagnies industrielles dominant le marché des ARV ont sensiblement réduit leurs prix de vente pour les PED dans le cadre du programme "Access", mais la réduction des prix qui devrait se poursuivre est également liée à l'émergence d'une production d'antirétroviraux génériques par des pays comme le Brésil, l'Inde ou la Thaïlande.
Si un pas en avant décisif et symbolique est en train d'être franchi sur la question du prix des antirétroviraux, permettre aux PED de proposer aux personnes atteintes une prise en charge adéquate ne se résume pas pour autant à la disponibilité, même gratuite3, de ces médicaments. Un énorme effort doit, en effet, être aujourd'hui concentré dans la formation des professionnels de santé comme dans l'élaboration de programmes d'accès aux soins diversifiés (hôpitaux, secteur médical privé, médecine d'entreprise, associations et ONG) et décentralisés.

Les positions françaises

Durant ces dix dernières années, on doit saluer la forte implication des francophones dans ce combat. Médecins sans frontières, Act Up-Paris et ReMeD ont animé le débat sur la réglementation du commerce des médicaments et les médicaments génériques. Aides et Ensemble contre le sida mènent depuis plusieurs années sur le terrain un important travail de soutien auprès des associations de lutte contre le sida en Afrique. Du côté de la recherche, l'ANRS a affirmé son engagement en faveur de programmes de recherche opérationnels en Afrique et en Asie concernant la prise en charge thérapeutique des malades du sida. Beaucoup d'autres associations, ONG et collectifs travaillent dans le même sens.
Au plan politique, la position française officielle, très progressiste par rapport au conservatisme des Anglo-Saxons, s'est incarnée dans l'initiative du Fonds de solidarité thérapeutique international (FSTI), qui a constitué le premier engagement fort d'un pays riche dans le sens de l'accès aux soins pour les malades du sida dans les PED. Elle est aujourd'hui relayée par le programme européen de partenariat hospitalier Nord-Sud Esther (Ensemble pour une solidarité thérapeutique en réseau). Il reste cependant à mobiliser des moyens financiers à la hauteur de ces engagements politiques.
Du côté des professionnels de santé, quand nos collègues anglo-saxons déclinaient toutes les raisons de se cantonner à la prévention dans les PED (incapacités des structures de soins, des médecins et des malades à dispenser ou à accéder aux soins), nombre d'entre nous étaient déjà engagés dans des actions de solidarité concrètes sur le terrain et affirmaient que l'accès aux médicaments du sida pour les personnes atteintes constitue une nécessité urgente pour les programmes de lutte contre le sida.
Ce débat doit impérativement être hissé au plus haut niveau politique, à chaque tribune et dans chaque conférence scientifique. Il faut très vite développer la formation et le soutien des professionnels de santé des pays touchés, car ils manquent cruellement de personnels compétents en la matière. Il faut mobiliser les professionnels de santé dans notre pays et partout ailleurs pour développer des réseaux de solidarité Nord-Sud, afin d'accroître les capacités des centres de prise en charge qui existent déjà. Des collègues s'y battent quotidiennement, aux côtés des associations de personnes vivant avec le VIH, pour développer l'accès aux soins, le dépistage et la prévention.

L'exemplarité du combat

Le retour sur ces dix dernières années montre qu'il est permis d'espérer une évolution substantielle de la situation car les cartes sont maintenant sur la table, mieux éclairées que jamais. Pour enrayer l'évolution de cette pandémie, on connaît finalement depuis longtemps toutes les armes indispensables. Le sida constitue, en effet, une occasion de reconsidérer l'état des relations entre pays riches et pays pauvres : il pose le débat sur l'équilibre entre bien public et bien privé dans notre monde libéral, sur l'équité de l'économie mondiale et sur l'accès aux soins et au progrès médical comme droit fondamental de l'homme.
Il s'agit "tout simplement" de rétablir la suprématie du politique sur l'économique :
- par un renforcement des organisations de lutte contre le sida dans tous les pays concernés, la conscience et les engagements des responsables politiques doivent être régulièrement rappelés à l'ordre ;
- par la vigilance de l'opinion publique internationale, la lumière restera braquée sur ce drame individuel et collectif du sida dans les PED ;
- par une surveillance accrue des institutions internationales, leurs gabegies et leurs luttes intestines pourront laisser place à l'élaboration de stratégies d'intervention pragmatiques prenant en compte les aspirations des malades à recevoir des soins ;
- par la négociation avec les firmes pharmaceutiques, un nouveau partenariat doit pouvoir s'instaurer, dont les termes seront rééquilibrés au regard des priorités politiques internationales, sans pour autant que les firmes soient diabolisées4.
Il ne faut pas pour autant se laisser enfermer dans une logique charitable des industriels ou des pays riches, plus prompts à débloquer des aides exceptionnelles ou des subventions qu'à réaménager les termes des échanges commerciaux internationaux : les premières actions du Fonds mondial doivent être suivies de très près à cet égard.
Ce que nous enseignent ces dix tragiques dernières années de l'épidémie de sida dans le monde, c'est que le sida peut se soigner, mais qu'il se soigne avant tout par la politique. Aux côtés du combat des ONG et des associations, de la vigilance de l'opinion publique internationale, l'engagement des soignants est essentiel pour renforcer le mouvement qui a pris forme en faveur de l'accès aux soins pour les malades du sida. L'exception sanitaire qu'il pourrait et devrait constituer lui confère une forte valeur d'exemplarité. En ce sens, la lutte contre le sida est avant tout un combat politique qu'il ne faut pas manquer car il pourrait permettre d'aborder sous un jour nouveau les autres problèmes de santé publique de notre planète.
N'oublions jamais que des comptes, un jour, nous serons demandés...



1 - "Le sida, ce n'est pas une question de charité"
Peter Piot, Libération 22 avril 2002
2 - accord sur les aspects des droits de propriété intellectuelle qui touchent au commerce
3 - Ce qui est le seul objectif réaliste (comme c'est le cas dans les programmes de lutte contre la tuberculose) dans des pays à ressources aussi faibles que ceux du continent africain
4 - Dans notre monde libéral, quoi de plus naturel que de faire jouer la concurrence entre ces firmes et les producteurs de médicaments génériques ?