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n°100 - avril-mai 2002


Migrants : entre lois, cultures et soins

Abdon Goudjo
Crips (Paris)








Les publications relatives à la santé des "migrants/étrangers" recèlent de nombreuses interrogations, et parmi celles-ci se posent deux questions préalables : De qui parle-t-on ? De quoi parle-t-on ?
Le terme "migrant", communément employé pour définir ce groupe de personnes, renvoie au déplacement d'une population d'une région à une autre. Il ne préjuge en rien de la raison profonde (améliorer ses conditions de vie et celles de sa famille, fuir la persécution, se soigner, étudier) ou du type de migration (saisonnier ou durable, familial ou non, demande d'asile). Les termes "immigré" (arrivée, établissement dans une société d'accueil) ou "émigré" (départ, abandon d'une société d'origine) illustrent le double point de vue de la migration, la persistance du lien entre le "ici" et le "là-bas". En réalité, une identité multidimensionnelle s'élabore pour chacun, à travers une histoire personnelle et un processus dynamique d'interaction avec l'environnement social dans lequel l'individu n'est pas dépourvu de marge de manœuvre.
Mettre en place une relation d'aide au cours d'un dépistage, prendre en charge une personne étrangère vivant avec le VIH, c'est appréhender les circonstances, les motivations, les opportunités (réseaux familiaux, associations de soutien) et les difficultés (analphabétisme, situation administrative) liées à sa migration. Instaurer une relation de confiance thérapeutique, c'est se mettre en position d'échanger des codes de sa propre culture. C'est aussi s'interroger sur ses propres représentations du migrant/étranger : beaucoup de "migrants" sont de nationalité française ou n'ont jamais migré ("immigrés de 2e génération") et certains étrangers ont pu être contraints à l'exil. Un partenariat thérapeutique peut alors se constituer entre "soignant et soigné" au-delà des différences culturelles.

Une découverte de l'infection souvent tardive

Sur un plan épidémiologique, le recueil de données se heurte à une définition de la migration encore à préciser. Le critère le plus souvent retenu est la nationalité étrangère pour le recueil et l'analyse des chiffres. La peur d'une stigmatisation des migrants/étrangers conforte cette démarche de s'arrêter à un critère objectif - la nationalité -, ce qui ne donne qu'une image imparfaite de la situation de ceux-ci face à la pandémie VIH/sida.
La découverte de l'infection VIH est plus souvent tardive, au moment du diagnostic de sida, parmi les migrants/étrangers (42% versus 22%)1. Cependant, la mortalité liée au sida est équivalente lorsqu'on compare patients étrangers et patients français.
Une autre particularité épidémiologique est le développement de l'infection à VIH et du sida au sein de la cellule familiale et une expression mère-enfant beaucoup plus sensible que dans les sociétés européennes ou nord-américaines. Dans l'Enquête périnatale française colligeant plus de 60% des grossesses chez des femmes infectées par le VIH en France, les deux tiers des femmes dépistées au moment de la grossesse sont étrangères, originaires d'Afrique subsaharienne en majorité.
Aujourd'hui, la croissance rapide de la pandémie liée au VIH dans les pays d'Europe de l'Est fait, par ailleurs, craindre une augmentation significative de ces ressortissants parmi les migrants/étrangers infectés par le VIH dans les années à venir en France.

Les difficultés de l'accès aux droits

L'accès aux droits sociaux des personnes de nationalité étrangère est subordonné à leurs conditions de séjour en France. A ces restrictions légales, s'ajoutent d'autres obstacles qui font bien souvent de l'accès aux droits un "parcours du combattant" :
- la méconnaissance des droits des étrangers par les professionnels du social et de la santé ;
- les pratiques restrictives et parfois illégales de certaines administrations à leur encontre ;
- des difficultés de communication linguistiques.
Ces obstacles peuvent être franchis avec l'aide de professionnels motivés et compétents.
Toute personne démunie et résidant en France a, en effet, droit à une protection maladie intégrale avec dispense d'avance des frais (CMU, AME) et tout étranger résidant en France dont "l'état de santé nécessite une prise en charge médicale dont l'interruption aurait des conséquences d'une exceptionnelle gravité, sous réserve qu'il ne puisse exceptionnellement bénéficier d'un traitement approprié dans le pays dont il est originaire" a droit à une carte de séjour temporaire (CST) d'un an, avec autorisation de travail. Ce droit concerne donc les personnes séropositives résidant en France "sans papiers", ressortissants des pays où la prise en charge médicale nécessaire, notamment la surveillance, est inaccessible.
Mais des obstacles à l'application de ces textes existent. Les préfectures délivrent parfois des autorisations provisoires de séjour (APS), sans droit au travail ni à aucune ressource, véritables "passeports pour l'exclusion" dont les conséquences sont dramatiques pour la santé des personnes concernées et pour la santé publique. Pour les demandeurs d'asile séropositifs, beaucoup de préfectures refusent, de même, d'étudier la demande de régularisation déposée simultanément.

Spécificités et inégalités

Concernant les éventuelles spécificités de l'infection à VIH/sida au sein des populations migrantes/étrangères, il est important de ne pas enfermer ces personnes dans des préjugés ou des stéréotypes culturels qui obèrent une réalité liée plutôt à une certaine inégalité face à l'accès aux droits et aux soins. La dimension culturelle est importante, mais elle n'explique pas tout et elle n'excuse pas tout. A trop vouloir rechercher dans le "culturel" des explications face aux inégalités d'accès au soin ou à la prévention, certains soignants ou travailleurs sociaux s'enferment dans des stéréotypes et les positions culturalistes. Les obstacles culturels à la prévention et l'observance sont ainsi souvent mis en avant pour expliquer le faible recours des personnes d'origine étrangère au système de soins. Cependant, les résultats des actions de prévention mises en place depuis quelques années dans certains services hospitaliers ne mettent pas en évidence de différence significative en matière d'observance entre patients étrangers et patients français.
Les raisons de ces spécificités et inégalités pourraient être expliquées par :
- un faible recours par les structures de soins à l'interprétariat professionnel proposé aux patients ;
- des difficultés liées au "statut d'étranger" des patients. Depuis 1998, les personnes malades du sida en situation irrégulière sont régularisables. Or, il existe une grande disparité quant à l'application de la loi entre les préfectures, ce qui retarde l'obtention d'un titre de séjour avec autorisation de travail et freine l'accès aux aides et prestations sociales. Cet état de fait aboutit à une situation paradoxale où la personne malade peut se "soigner", mais n'a aucun moyen de subvenir à ses besoins (logement, nourriture) ;
- les difficultés sociales et économiques des migrants/étrangers touchés par le VIH ont pour conséquence leur sur-représentation au sein des personnes en situation de précarité. Chômage et exclusion sont particulièrement fréquents. La maladie renforce ces vulnérabilités et ces inégalités ;
- une accessibilité au logement difficile, certains appartements de coordination thérapeutique et hôtels sociaux allant jusqu'à exclure les personnes sans autorisation de travail ou aux revenus limités ;
- des obstacles culturels propres au système
de santé français : les dimensions socio-culturelles de la maladie et de l'accès aux soins sont rarement prises en compte en l'absence de formation des soignants dans ce domaine. Ceci contribue souvent à "reléguer" les étrangers dans des structures spécifiques comme les consultations de "précarité" ou d'"ethnopsychiatrie" ;
- une préoccupation vis-à-vis des proches restés au pays et malades avec pour conséquence le partage des traitements.
De l'accès aux droits à l'accès aux soins, la qualité du dialogue entre migrants/étrangers et soignants ou travailleurs sociaux est ainsi essentielle pour une prise en charge optimale des patients. Le principal obstacle à ce dialogue résulte d'idées préconçues et de représentations pouvant exister chez certains intervenants avec pour conséquence la modification de leur démarche clinique habituelle. Donner du temps est essentiel pour permettre un suivi satisfaisant et une bonne adhésion au traitement.
Établir la communication verbale et écrite entre soignants et soignés est une priorité par l'utilisation d'outils de communication utilisant des langages adaptés (par l'écrit traduit en langues étrangères, par l'image, par l'audiovisuel, etc.)2, mais aussi par l'utilisation de services d'interprétariat professionnels.

Le rôle des associations

En matière de prévention, face à l'extension de l'épidémie à VIH/sida au sein des populations migrantes d'Afrique subsaharienne, d'Haïti et, à une moins grande échelle, du Maghreb, de nombreux projets, sur l'initiative de structures institutionnelles, d'associations généralistes de lutte contre le sida en France et d'associations de migrants ont été mis en place.
Cependant, rencontrer les personnes étrangères pour développer des actions de prévention reste difficile pour les associations à mission plus généraliste.
A côté d'une lecture plutôt universaliste de la prévention, un regard plus communautaire s'est imposé pour répondre à des besoins non couverts et/ou pour élargir les choix d'approches méthodologiques de la prévention s'adressant aux migrants. Des associations d'essence communautaire se sont créées à partir de personnes ayant vécu dans la proximité familiale et/ou communautaire les blessures du VIH/sida. D'autres associations socio-culturelles ont évolué pour intégrer une mission sida dans leurs objectifs et pour mener des actions de prévention de terrain. Toutes vont au devant des personnes étrangères de la diaspora afin de les rencontrer, de les écouter, d'échanger sur beaucoup de sujets de la vie, avant d'arriver à l'évocation du risque VIH. Ces chemins de détours se sont avérés très utiles avant que ne se disent, puis ne s'élaborent avec elles, des conduites de prévention ou de réduction des risques. Toutes n'ont pas abouti à des résultats significatifs, mais une méthodologie d'approche est née. Elle a été développée par plusieurs associations d'Africains subsahariens, d'Haïtiens ou de Maghrébins.
Une autre approche de prévention auprès des migrants est la prise en compte globale du fait migratoire, de sa complexité et des urgences que génère le risque VIH/sida dans cette situation comme le fait, par exemple, le GRDR (Groupe de recherche et de réalisation pour le développement rural), qui assure depuis plus de quatre ans le secrétariat d'un partenariat associatif, regroupant 65 associations engagées dans des actions de prévention en direction des migrants.

Les parents pauvres de la prévention

Pour conclure, toutes les initiatives et actions élaborées et menées par les institutions et le milieu associatif depuis dix ans montrent une plus grande réactivité de tous à la problématique migrante dans la pandémie à VIH/sida. Mais il est à regretter un certain retard à l'engagement des structures institutionnelles, voire associatives, face aux difficultés rencontrées par les migrants/étrangers confrontés aux VIH/sida. Aujourd'hui, les associations d'essence ou de spécificité communautaire reçoivent certes de l'aide et des financements des structures institutionnelles françaises. Cela ne fut pas toujours le cas. Cependant, ces liens sont ténus et ces associations communautaires (excessivement taxées par certains de communautaristes) se retrouvent ou se ressentent les parents pauvres d'un dispositif de prévention et de prise en charge s'adressant aux migrants/étrangers.
Par ailleurs, cette dynamique d'initiatives en matière de prévention et de prise en charge se heurte à quelques écueils. Beaucoup de petites structures souhaitent être formées en méthodologie de projets et en évaluation de ceux-ci.
Un écueil à éviter est l'association souvent faite entre personnes migrantes/étrangères et précarité. Tous les migrants/étrangers ne sont pas précaires et ne peuvent et/ou ne souhaitent s'identifier à un discours de prévention ou de prise en charge "misérabiliste", même s'ils reconnaissent qu'un migrant/étranger en situation de précarité cumule de nombreuses difficultés.
Parler prévention et la vivre en adoptant des conduites de protection, s'adresser en toute confiance à un centre de dépistage ou de prise en charge, franchir les portes d'un service social, même s'il peut y avoir des freins culturels, suppose un minimum de sécurité. Cette sécurité tient dans les possibilités d'accès aux droits et aux soins. Même si ces accès sont théoriquement possibles, combien de personnes étrangères passées par le prisme déformant des services administratifs, policiers ou judiciaires, se retrouvent de fait en défiance avec le dispositif sanitaire et social ?
Cet aspect ne peut être négligé dans le renforcement souhaitable des actions s'adressant aux migrants/étrangers résidant en France, quels que soient leurs cultures ou leurs statuts.

Les données épidémiologiques en France

Au 31 mars 2001, 51810 cas de sida avaient été déclarés en France depuis le début de l'épidémie. Parmi ces cas, 7711 (15% du nombre total de cas, soit un pourcentage largement supérieur à celui de l'ensemble de la population étrangère vivant en France) concernaient des personnes de nationalité étrangère.

Mais alors qu'on constate chez les personnes de nationalité française une diminution très nette du nombre de nouveaux cas, passés de 4466 en 1995 à 1189 en 2000 grâce à la diffusion des multithérapies, cette réduction a été moindre chez les personnes de nationalité étrangère. De 705 en 1995, le nombre de nouveaux cas de sida enregistrés dans cette communauté est, en effet, passé à 316 en 1998 et a même augmenté par la suite pour atteindre 450 en l'an 2000. Entre 1998 et 2000, le nombre de personnes originaires d'un pays d'Afrique subsaharienne (Cameroun, Congo, Côte d'Ivoire, Mali, république Centrafricaine...) a augmenté de 46% et celui des personnes orginaires du continent américain (Equateur, Guyana, Haïti, Surinam...) de 54%.

Chez les personnes d'Afrique subsaharienne, qui sont essentiellement domiciliées en région Ile-de-France (72%), le nombre de nouveaux cas reste stable chez les hommes (+4%) et l'augmentation touche principalement les femmes (+121% entre 1998 et 2000) dont la grande majorité (74%) ignorent leur séropositivité au moment du diagnostic. Chez les personnes originaires du continent américain, l'augmentation du nombre de cas concerne de façon assez comparable les hommes (+45%) et les femmes (+68%).



1 - InVS, 2000
2 - Documentation CFES. Voir aussi
les outils de prévention et d'aide à l'observance spécifiques élaborés au Mali (CESAC) ou au Maroc (ALCS)