TranscriptaseRevue critique
de l'actualité scientifique internationale
sur le VIH
et les virus des hépatites

   
Recherche dans les archives Transcriptases avec google.
Les archives contiennent les articles parus dans les N° 1 à 137.
Les articles des n° 138 et suivants sont publiés sur www.vih.org

n°100 - avril-mai 2002


Clinique du sida : des pratiques profondément modifiées

Willy Rozenbaum
Hôpital Tenon (Paris)








C'est par la clinique que le sida nous a été révélé : pneumocystose et maladie de Kaposi, pathologies opportunistes s'il en est, venant inaugurer une épidémie de déficit immunitaire dévastatrice. Initialement orpheline de tests diagnostics, la maladie a bénéficié d'une description précise de ces multiples complications infectieuses et tumorales permettant de proposer une première définition du sida dès 1983.
Bien que n'ayant qu'un objectif épidémiologique, cette définition, basée sur la clinique, a permis d'ajuster rapidement notre prise en charge, tant en ce qui concerne la recherche étiologique des agents opportunistes que leur traitement de plus en plus efficace au cours du temps.
Seules l'épreuve du temps et la mise au point, en 1985, d'un test diagnostic nous ont permis de retracer l'histoire naturelle de l'infection par le VIH, du syndrome de primo-infection aux formes terminales en passant par les formes asymptomatiques, le syndrome des poly-adénopathies, les manifestations auto-immunes, les infections mineures, les infections opportunistes graves ou des tumeurs telles que la maladie de Kaposi ou les lymphomes.
C'est en confrontant cette histoire naturelle avec l'évolution biologique, en particulier celle de la chute progressive du taux des lymphocytes CD4, qu'une sorte de météorologie prédictive a pu être établie et qu'il a été possible de s'engager dans une stratégie de prévention primaire des principales infections opportunistes.

Les premières avancées

C'est ainsi que nous avons pu voir, dès le début des années 1990, bien avant que les traitements antirétroviraux efficaces ne soient à notre disposition, baisser progressivement la fréquence des pneumocystoses, de la toxoplasmose et, à un moindre degré, des mycobactérioses et des infections à cytomégalovirus, permettant d'amorcer une diminution de la morbidité et une augmentation de l'espérance de vie.
La simplification des traitements constituait déjà une préoccupation : il a pu être établi dans ces premières années 1990 qu'un seul comprimé de cotrimoxazole pouvait éviter l'émergence des deux pathogènes parmi les plus fréquemment rencontrés dans l'infection par le VIH et à l'origine de la pneumocystose et de la toxoplasmose.
C'est sous la pression sociale et sous celle des lobbies féministes américains que la tuberculose et le cancer invasif du col, notamment, furent inclus dans la nouvelle définition du sida en 1993, permettant ainsi l'accès au traitement des populations les plus démunies, particulièrement touchées par la tuberculose, et la reconnaissance de la spécificité des pathologies féminines.
Dans le même temps, l'identification de nouveaux agents pathogènes se poursuivait, venant éclairer les pathologies dont l'étiologie restait mystérieuse : il en fut ainsi de l'identification des microsporidies et des cyclospora, à l'origine de diarrhées, mais aussi des agents de l'angiomatose bacillaire, ou pléïose hépatique, forme opportuniste de la maladie des griffes du chat ; enfin du virus HHV8, dont l'identification éclaira d'un jour nouveau la physiopathologie de la maladie de Kaposi.

Le bouleversement des multithérapies

C'est dans cette ambiance de progression constante des connaissances dans la clinique de l'infection par le VIH que survint, en 1996, le bouleversement apporté par la mise à disposition de nouveaux antirétroviraux, cent à mille fois plus puissants que ceux disponibles antérieurement, et dont l'utilisation en associations multiples allait permettre de contrôler la réplication virale et, surtout, de restaurer le système immunitaire. Sous l'impulsion de cette restauration, c'est ainsi que l'on pu voir, pour les patients déjà atteints, la clinique se normaliser et permettre l'interruption des prophylaxies secondaires. Pour tous ceux pour lesquels on proposa le traitement à un stade plus précoce apparut l'espoir réel de pouvoir rester asymptomatique.
Cette réalité se traduisit de façon spectaculaire par les chiffres, puisqu'entre 1996 et 2000, la morbidité et la mortalité ont été réduites d'environ 80% pour tous ceux qui peuvent accéder aux traitements.
La pratique des soignants en a été profondément bouleversée, passant peu à peu de la confrontation avec les complications aiguës de la maladie à la mise en place progressive et nécessaire d'outils et de structures permettant l'adhésion optimum à un traitement que l'on pressent indéfini, meilleure garantie d'une efficacité au long cours.
En même temps que les hospitalisations diminuaient, la file active des patients augmentait de plus de 40%, alors que le pourcentage de patients traités par antirétroviraux parmi ceux qui étaient suivis atteignait 90%, remplissant jusqu'à saturation les consultations externes.
Devant des patients majoritairement asymptomatiques, ces consultations ont alors consisté à vérifier l'efficacité des traitements sur les critères biologiques, immunitaires ou virologiques, s'assurant de la bonne adhésion des patients et fixant des repères pour de nouveaux projets de vie.

Les effets indésirables

Mais, dès 1998, venant interrompre un optimisme qui restait prudent, l'ombre de nouveaux effets indésirables est venue assombrir le tableau.
Certes, nous étions déjà confrontés aux conséquences cutanées, neurologiques, digestives, hépatiques ou hématologiques des traitements administrés aux patients affectés par le VIH. Nous n'étions cependant nullement préparés à nous confronter aux conséquences métaboliques et aux modifications de répartition des graisses rapidement qualifiées de syndrome lipodystrophique. Ce syndrome mêlant hypertriglycéridémie, hypercholestérolémie, troubles de la glycorégulation avec résistance à l'insuline, voire diabète, ainsi qu'une redistribution de la masse graisseuse regroupant accumulation adipocytaire périviscérale et tronculaire et atrophie graisseuse périphérique touchant principalement la face et les membres, a pu être rapidement identifié.
Outre les conséquences morphologiques de ce syndrome, qui mime certains des stigmates de la maladie, les troubles métaboliques font surtout craindre les accidents cardiovasculaires ; ils s'ajoutent aux facteurs de risque traditionnels, mais les données restent contradictoires sur l'étendue de ces conséquences.
Bien que déjà abondamment décrit, il n'existe toujours pas de définition opérationnelle de ce syndrome lipodystrophique. Il est d'ailleurs fort probable qu'une définition unique ne puisse être réellement établie, dans la mesure où de multiples facteurs ont d'ores et déjà été identifiés comme pouvant être à l'origine de ces troubles : âge, facteurs génétiques, histoire de la maladie VIH, mais aussi, bien entendu, nature des traitements, dont la classe - ou un produit à l'intérieur d'une classe - pourrait agir de manière spécifique et distincte pour aboutir à un résultat similaire.
Certaines hypothèses sont certes déjà évoquées pour expliquer les mécanismes intimes de ces effets indésirables, tels que l'action des inhibiteurs de la protéase sur les facteurs de transcription de la maturation adipocytaire ou l'action des inhibiteurs nucléosidiques sur les mitochondries ; mais nous sommes encore loin de comprendre, et plus encore de contrôler l'ensemble des phénomènes qui concourent à aboutir à ce résultat, et donc d'apporter des solutions thérapeutiques pour l'empêcher de survenir ou pour le voir régresser. Ajoutant à l'étonnement avec quelques mois de décalage, des anomalies osseuses furent ensuite décrites. D'abord des ostéonécroses de la hanche, puis des ostéopénies et des ostéoporoses, dont la fréquence (30 à 50%) est significativement augmentée par rapport à la population masculine de référence et dont le lien avec le traitement reste encore à démontrer.

De nouvelles comorbidités

Paradoxalement, l'augmentation de l'espérance de vie liée à l'infection par le VIH a ramené au premier plan des pathologies auxquelles nous étions peu confrontés, compte tenu d'un pronostic plus défavorable de la maladie. Il est remarquable de constater qu'une part croissante de la mortalité enregistrée chez les personnes infectées par le VIH est aujourd'hui liée à des comorbidités dont la principale est représentée par les hépatites, singulièrement les hépatites C.
Il aura fallu prendre conscience de cet état pour faire valoir la nécessité d'engager nos patients dans une exploration optimum, comprenant la ponction biopsie hépatique, et dans une démarche thérapeutique qui, si elle reste lourde, a été récemment couronnée de succès significatifs avec l'utilisation d'une association thérapeutique (interféron + ribavirine). On peut espérer que ce mouvement va se poursuivre et offrir aux patients de nouvelles options thérapeutiques mieux tolérées et plus faciles à entreprendre.
A un moindre degré, mais de manière apparemment significative, on se trouve aujourd'hui de plus en plus souvent confronté à l'apparition de cancers du canal anal, favorisés par des infections antérieures par des Papillomavirus, ou à des cancers pulmonaires, sans doute favorisés par la surexposition au tabac des populations infectées par le VIH.
Enfin, les nouvelles perspectives de vie offertes aux patients expliquent sans doute en partie le relâchement de la prévention, avec ses conséquences sur l'émergence de nouvelles épidémies de maladies sexuellement transmissibles - particulièrement la syphilis et les hépatites A et B.

De nouvelles compétences

Il est clair que, ces dix dernières années, nos pratiques cliniques se sont profondément modifiées : infectiologues surtout accoutumés à une prise en charge thérapeutique aiguë, nous avons dû apprendre à gérer un traitement continu réclamant une adhésion majeure, d'un niveau jamais égalé précédemment.
Confrontés aux événements indésirables récemment identifiés, nous devons acquérir de nouvelles compétences dans le domaine des maladies métaboliques, du diabète, des maladies cardio-vasculaires et de leur prévention, et nous ne pourrons faire l'économie de la prise en charge des comorbidités, singulièrement celle des hépatites.
Enfin, il paraît impossible que notre regard ne se tourne pas avec de plus en plus de force et de pertinence vers la majorité des patients qui se trouvent aujourd'hui dans les pays en développement où beaucoup reste à découvrir, de la simple clinique, de l'histoire naturelle jusqu'aux moyens de prise en charge adaptés à l'environnement social et technique.